解读中医病历书写规范与评价标准__培训课件.ppt

　十是新增了手术安全核查记录。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 湖南省中医药管理局 　十一是规定要书写麻醉术后访视记录。麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视、记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 湖南省中医药管理局 　十二是手术同意书需患者签署意见并签名、经治医师和术者签名。 　十三是新增麻醉同意书。麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 湖南省中医药管理局 　十四是新增输血治疗知情同意书。输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 湖南省中医药管理局 　十五是新增病危（重）通知书。患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 湖南省中医药管理局 ２、《规范与标准》主要内容 　第一： 　　　新增了与病历书写相关的法规性文件。既方便大家学习，更重要的是提示大家要遵循法规性文件，病历书写要规范。 湖南省中医药管理局 　第二： 　　　新增了病历书写记录示例。所有书写记录均附有示例：入院记录、首次病程记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论等等。 湖南省中医药管理局 　第三： 　　　新增了住院医患谈话记录及示例。要求在患者住院２４小时内完成。 湖南省中医药管理局 　第四： 　　　新增了病例分型。根据医保、新农合的要求，住院医师依据患者入院时的诊断和病情将病历分为A、B、C、D四型（单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型），C、D型病例必须有鉴别诊断。对病历分型更改有明确规定。 湖南省中医药管理局 　第五： 　　　新增了部分专科表格式病历示例。如肛肠科、眼科、骨伤科、产科等专科可实行表格式病历，各医院其他专科适宜半表格、表格式病历书写的，可报省局医政处审批后实施。 湖南省中医药管理局 　第六：　　删减了部分内容。 入院记录及首次病程记录中，中医诊断只写主要疾病诊断即可，如果西医诊断过多，不用完全与西医诊断相对应，以4个以内为宜，中医症候诊断针对主要疾病书写，其他次要诊断可以不写症候诊断。 在阶段小结、交接班记录、转出记录、转入记录等相关医疗文书重复的内容，予以简化，重点书写目前情况、目前诊断、下一步诊疗计划（或诊疗建议）及转科理由等内容。 湖南省中医药管理局 　第七： 　　　附录了卫生部《医学教育临床实践管理暂行规定》，方便带教老师和实习同学遵循。 湖南省中医药管理局 １、经常性地开展各种形式的病历质量教育； ２、健全病历质量管理制度； ３、充分发挥科室质控小组的作用； ４、加强院级质控； ５、病历质量与科室、个人绩效评估挂钩。 四、病历质量管理的长效机制： 湖南省中医药管理局 湖南省中医药管理局 解　　读中医病历书写规范与评价标准 湖南省中医药管理局 1、遵循国家相关法规。 2、严格医疗文书。 3、力求简明。 一、《规范与标准》遵循的原则 湖南省中医药管理局 1、第一本中医病历书写规范与评价标准。 2、增添了与病历书写相关的法规性文件。 二、《规范与标准》的主要特点 湖南省中医药管理局 3、章节更流畅。 4、突出中医特色。 湖南省中医药管理局 1、《中医病历书写基本规范》主要内容 　　　新版的《中医病历书写基本规范》继承了旧版规范的绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。 三、《规范与标准》的主要内容 湖南省中医药管理局 　第一： 　　　增加了时间、日期书写规范，新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 湖南省中医药管理局 　第二：