电子病历信息系统.ppt

电子病历信息系统  电子病历内容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特 点, 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。 2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、各类医学证明书等。 第一章 门（急）电子病历 1、门（急）诊电子病历首页包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。 3、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。 4、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并注明患者去向。 5、门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。 急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。 6、门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。 7、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。 第二章 住院电子病历 1、住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。 患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。 简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功标准、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师数字认证签名、住院费用等。 首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审阅确认后完成。 患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。 住院病案首页说明 1).医疗付款方式（重点社保病人，共有1、 2 、3、4、5、6） 2).姓名 （同音不同字） 3).工作单位、家庭住址、联系人、电话号 码。 （随访工作） 4).身份证号，除无身份证号，凡住院患者应 如实填写。 5).职业（具体工作类别，如公务员、教师、 记者、农民等、不可太笼统） 6).入院时情况： (1)危：指病人生命体征不平稳，直接威胁 病人的生命，需立即抢救的。 (2)重：指病人病情严重，难以治愈, 生命 体征随时可能不平稳，威胁病人的生命, 就程度而言不如病危 。 (3)急：指急性病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治 疗的。 (4)一般：指除危、急情况外的其他情况。