滁州市城镇居民基本医疗保险.doc
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滁州市城镇职工基本医疗保险
门诊慢性病评审表
参保单位：
姓 名 性 别 申请年度 身份证号 联系电话 申
请
病
种 在申请的病种编号上打√ ①Ⅱ期及以上高血压；②心脏病并发心功能不全；③饮食控制无效的糖尿病；④失代偿期肝硬化；⑤肺心病；⑥系统性红斑狼疮；⑦帕金森氏综合症；⑧ 再生障碍性贫血；⑨ 精神分裂症；⑩慢性肾功能不全(非透析治疗)；?慢性丙型肝炎；? 慢性活动性乙型肝炎；? 类风湿性关节炎；?活动性肺结核；?阻塞性肺气肿；?脑梗塞及脑出血后遗症期；?骨髓增生异常综合症；?心肌梗死(塞)及血管支架植入术后；?血友病；?癫痫；甲状腺功能亢进；甲状腺功能
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