复件 危重病人院内转运表格.doc

危重患者院间转运安全核查项目/记录单 姓名： 性别：□男□女 年龄： 诊断 转出医院： 转入医院： 转运出发时间： 年 月 日 时 分 到达转出医院时间： 年 月 日 时 分 到达转入医院时间： 年 月 日 时 分 出诊医生： 二线医生 电话 出诊护士： □请在每个项目后相应栏目打“√” 仪器物品 用 物 准 备 □使用呼吸机辅助呼吸 是 否 签字 ①检查氧气瓶压力是否正常（10MPa以上） 医生： ②Drager Oxylog2000便携式呼吸机模拟肺测试，功能是否正常 ③Drager Oxylog2000便携式呼吸机是否已充足电 ④万曼便携式呼吸机模拟肺测试，功能是否正常；其氧气瓶压力是否正常（10MPa以上） ⑤车载逆变器是否正常 ⑥监护仪电量是否充足；功能是否正常 护士： ⑦注液泵/输液泵电量是否充足；功能是否正常 ⑧吸痰器功能电量是否充足；功能是否正常 ⑩内、外科急救包物品是否齐全；功能是否正常；确认物品在有效期内 ?携带120出诊本和危重病人转诊本 ? 另备特殊药品、物品（备注名称和数量） 项 目 是 否 初步评估 意识 HR： 次/min BP： / mmHg RR： 次/min SpO2： % 是否使用用镇静剂 机械通气患者 ①维持足够的氧合和通气 ②固定好气管插管/气切导管 ③气管导管深度 cm □经口/鼻气管插管 □气管切开 ④充分吸痰 管道 静脉通路 通畅 各种管道/引流管 通畅、位置正确、固定 外伤 怀疑颈椎损伤患者，颈托固定 病例、影像学资料、其它资料 其他 保护性约束 转运途中发生事件：□无 □有 (详见记录) 转运监护：□MECG □BP □HR □R □SPO2 其他 转运途中事件记录 时间 是否安全转运 □是 □否 回科室后呼吸机、监护仪、注射泵/输液泵吸痰器功能是否良好，是否充电 □是 □否 转运人员签名 当班人员签名 转运所用物品是否补充、消毒、整理 □是 □否 医生签名： 护士签名: 氧气钢瓶是否充氧 □是 □否