早产儿呼吸管理.ppt

感染防治 RDS患儿应常规使用抗生素，直至排除败血症，但应尽量使用窄谱药物并缩短疗程 常规方案包括青霉素或氨苄西林联合氨基糖甙类抗生素（D） 一旦除外败血症，尽快停用抗生素（C） 目前推荐，在感染风险很低的情况下，如选择性剖宫产，不使用抗生素也是合理的 在侵入性真菌感染率较高的单位，推荐体重1000g或胎龄≤27周的早产儿预防性应用氟康唑。应用方案为3mg/kg/次，每周2次，生后第1d开始应用，应用6周（A） 早产儿循环方面的管理 低血压伴组织低灌注时应积极治疗（C）。如需扩容，使用10∽20ml/kg的生理盐水，不要使用胶体液 常规治疗无效（扩容、血管活性药物），可考虑使用氢化可的松，1mg/kg Q8h 早产儿循环方面的管理 如果决定尝试药物关闭动脉导管，吲哚美辛和布洛芬的疗效相仿，但布洛芬引起一过性肾功能衰竭及NEC的报道较少（A） 目前没有确凿证据推荐何时治疗PDA，当灌注不良、大量左向右分流、难以撤机时需考虑使用环氧化酶抑制剂（吲哚美辛或布洛芬） 预防性使用吲哚美辛可降低PDA和颅内出血的发生，但远期预后无改善 防止贫血 血红蛋白（Hb）浓度应维持在正常范围内（D） 需要呼吸支持的患儿Hb低限： ?生后第1周12g/dl ?生后第2周11g/dl ?生后2周后9 g/dl 我今天的演讲内容主要分为三个部分，前两部分主要和各位老师汇报下目前的治疗现状以及倍优诺的处方信息，第三部分根据目前全球的文献报道回顾下枸橼酸咖啡因在临床中对治疗的理解以及实际治疗的意义。 * 从全球的甲基黄嘌呤类药物来看，因为安全性问题，全球还是以咖啡因治疗为主。这也是中国为何快速审批通过倍优诺的原因。接下来我们从陈超教授2003年的一篇文章 看下咖啡因和氨茶碱在药代动力学上是否存在区别。氨茶碱由于出现副作用的血药浓度和治疗起效血药浓度非常接近，所以很多时候提倡做药物安全监测。但是咖啡因由于药物副作用浓度的需要达到大于50mg/L，所以不需要常规药物监测。临床的使用还是非常安全的。 * 有一个好的疗效，我们还需看看和安慰剂比较是否不良反应发生率有所不同。从不同的不良反映比较来看，基本相似，特别在贫血以及胃肠功能等方面还优于安慰剂组 * 从临床研究以及说明书来看，除非发生毒性症状或疗效欠佳需要加量时，需要常规监测血药浓度。正常剂量治疗下不需要做血药浓度监测。同时从这篇研究中的284例血液样本中咖啡因血药浓度分布中来看，仅0.8％的患者血药浓度高于40ug/ml。 * * 早产儿保护性通气策略 允许性高碳酸血症（PHY）： 优点：减少肺损伤，缩短呼吸机使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白的氧释放 潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力；对IVH、ROP发生率有一定影响 早产儿保护性通气策略 脑保护策略： 尽量利用自主呼吸，使用同步触发通气 适当给于镇静剂，避免脑血流剧烈波动 一般不用肌松剂 监测每分钟通气量，保持PaCO2稳定 如PaCO2降低过快，脑血流迅速下降，会导致继发性脑缺血损伤 控制肺部炎症少用/不用糖皮质激素 早产儿常频通气初调参数 PIP 15～20cmH2O VT 6～8ml/㎏(≥1500g) 4～6ml/㎏ (1500g) PEEP 6cmH2O RR 40～60次/min FiO2 0.4～0.5 I：E为1：1～2 Ti 0.3 ～0.5 S 流量 4～6L/min 通气参数的调节 排除下列因素： 气道阻塞、气漏、脱管、肺不张、心衰、休克、高热、疼痛等 低氧血症： 提高: FiO2、MAP、Ti 高碳酸血症： 提高: 潮气量、每分通气量、降低I:E 通气参数调节对血气的影响 参数设置 PaCO2 PaO2 PIP PEEP 呼吸频率 ± I/E - FiO2 - 气流量 ± ± 通气效果的判断 氧合指数（OI）：OI = FiO2×MAP×100/PaO2；正常OI：５ PAO2=[FiO2 ×(PB-PH2O)] - (PaCO2/R) 经皮氧饱和度（SpO2) 呼出气二氧化碳分压（EtCO2） 动脉-肺泡氧张力比值（a/A)：正常a/A：0.8～1.0 肺泡-动脉氧张力差（Ａ-aDO2)：正常Ａ-aDO2：10 PaO2/FiO2比值：正常P/F：300 呼吸机的撤离 患儿病情好转，自主呼吸明显，血气分析结果正常 当PIP≤10～15cmH2O，PEEP=2～4 cmH2O，频率≤10次/分，FiO2 ≤0.4时，如动脉血气结果正常，可转为CPAP，维持原PEEP值，CPAP维持治疗1～4小时，如果复查血气结果正常，即可撤离呼吸机 PSV模式的呼吸支持，Vt降到3～4ml/kg，无明显呼吸费力的表现，血