食品生产许可证年度的监督审查企业自查申报表.doc

食品生产许可证年度监督审查 企业自查申报表 申证单元： 茶 叶 　 食品生产许可证编号： Q 　 企业名称： 文县谷雲春茶厂 　 企业代码： L4246054-2 　 详细地址： 甘肃省陇南市文县碧口镇碧峰村小河坝社 　 邮政编码： 746412 联 系 人： 赵国成 　 联系电话及传真： 0939-5582576 填报日期： 2014 年 07 月 12 日 国家质量监督检验检疫总局印制 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 文县谷雲春茶厂 现企业名称 文县谷雲春茶厂 获证时企业生产场地地址 甘肃省陇南市文县碧口镇碧峰村小河坝社 现企业地址 甘肃省陇南市文县碧口镇碧峰村小河坝社 获证时法人代表 赵国成 现法人代表 赵国成 经济性质 私营独资 现经济性质 私营独资 获证时营业执照编号 62122230000057 现营业执照编号 / 获证时企业代码 L4246054-2 现企业代码 获证时卫生许可证编号 622626-00126 现卫生许可证编号 获证时企业总人数 20 现企业总人数 8 获证时企业技术人员数 8 现企业技术人员数 3 获证时占地面积 1200米2 现占地面积 1200米2 获证时建筑面积 800米2 现建筑面积 800米2 获证时固定资产 150万元 现固定资产 150万元 获证时流动资金 80万元 现流动资金 80万元 *年总产值 100万元 *年销售额 100万元 *年缴税额 4万元 *年 利 润 12万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。 食品生产加工企业不合格项改进表 序 号 不合格项内容 性 质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及 相关证明材料 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 序号 名 称 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式 1 茶业鲜叶 1芽1叶 350000Kg GB/T14456.1-2008 碧口茶园 自行检验 2 茶业礼品盒 300g-500g 8000 QS51-10101-00928 成都北斗印务有限公司 抽检 3 铝膜袋 250g-500g 100000根 QS51-10101-00928 成都北斗印务有限公司 抽检 4 瓦楞纸箱 25000g-1500g 1200个 QS51-10101-00928 成都北斗印务有限公司 抽检 注：验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。 获证产品接受各级质量监督抽查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号 检验类别 产品名称 批号 检验日期 是否合格 不合格原因说明 注：检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。 食品生产许可证年审自查表 企业名称（盖章）：文县谷雲春茶厂　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：2014　年5月18日 年审项目 条款号 年　审　项　目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况 　　□停产　□停产一年以上　□转产 无 曹韩英 2 企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况 　　□符合　□基本符合　□不