北医李睿医考糖尿病黄斑水肿治疗的变迁.docx

官网： 约翰霍普金斯医学院威尔默眼科研究所的Arevalo教授回顾汇总近年糖尿病性黄斑水肿治疗模式的改变，并将相关研究结果在2014年11月刊的Curr Opin Ophthalmol上与大家分享。 引言 2013年数据估计，全球近38200万人罹患糖尿病，据保守估计到2035年患糖尿病的人数会翻倍。糖尿病视网膜病变则是工作人群中视力下降的首要原因。此综述的目的便在于回顾糖皮质激素、抗VEGF及联合疗法治疗糖尿病黄斑水肿（DME）相关研究的结果及其发现。 抗VEGF药物的地位 VEGF为DME发病的关键因子，有研究检测玻璃体及前房的VEGF水平，发现VEGF水平与DME严重程度相关。激光光凝为DME的传统标准疗法，但是近期的临床研究发现以VEGF为靶向的雷珠单抗治疗在保护、改善视力方面优于传统标准疗法。 我们可以通过前房水检测VEGF水平，???方面因为前房可操作性强，另一方面前房与玻璃体内的VEGF水平高度相关。Muether等进行了一项非随机前瞻性临床研究以评估接受雷珠单抗治疗DME患者前房水内VEGF水平，并研究了VEGF受阻滞的时长。研究共纳入17例17眼DME，收集雷珠单抗玻璃体腔注射前的前房水共110份。其中VEGF-A通过Luminex多通道磁珠分析。 所有患者在注射雷珠单抗后VEGF完全被抑制平均约为33.7天，基线及再次注射雷珠单抗前VEGF的水平没有显著差异。Muether等人认为每月注射雷珠单抗可以实现DME患者VEGF的完全抑制。而不同患者间的长期稳定性及抑制时间的差异也提示我们：有些患者予以个体化方案可获益更多。 一项名为RESTORE的12个月临床III期随机多中心研究对345名DME患者进行研究，单独予以雷珠单抗或联合激光治疗均优于仅激光治疗，前二者1月至12个月时最佳矫正视力（BCVA）较基线水平均明显改善。 Lang等进行一项长达24个月、开放性、多中心IIIb扩大研究，以评估0.5mg雷珠单抗治疗DME 2年间的安全性及有效性。RESTORE的延展研究为雷珠单抗治疗DME的安全性及有效性提供了长期证据。92%研究对象（220人）完成长达24个月的随访，2年期间最常发生的眼部严重不良事件及负性事件分别为白内障（2.1%）及眼痛（14.6%）。 所有参加延展研究的对象中，第二年有4人报告死亡，但是与研究药物及手术操作均无任何相关性。治疗12个月时的平均BCVA改善、中央视网膜厚度（CMT）降低、国家眼科研究所视觉功能问卷-25（NEI VFQ-25）评分改善。并均可维持到24个月，而单独雷珠单抗治疗者第一年注射3.9次，雷珠单抗联合激光治疗则为3.5次。 在核心研究中仅予以激光治疗者，第二年平均予以4.1次雷珠单抗注射，12个月至24个月时平均BCVA、CMT、NEI VFQ-25评分均显著改善。 RIDE、RISE为III期、多中心、随机临床研究，共纳入759名DME导致视力下降的患者，其目的在于评估玻璃体腔雷珠单抗注射的有效性和安全性。 Brown等进行了III期随机多中心双盲长达3年的临床研究，其中2年为空白注射对照。研究发现雷珠单抗组24个月时的视力疗效可维持至36个月；36个月时视力较基线水平改善不少于15个字母者，空白/0.5mg、0.3mg及0.5mg雷珠单抗治疗组分别为19.2%、36.8%、40.2%（RIDE）。而在RISE研究中则分别为22.0%、51.2%、41.6%。 19.7%的0.5mg雷珠单抗治疗的患者发生与潜在全身性VEGF抑制相关的严重不良事件，0.3mg雷珠单抗治疗组则为16.8%。作者们得出结论：雷珠单抗治疗24个月时视力显著改善、视网膜结构改善可维持至36个月时。开始予以空白注射而后予以雷珠单抗注射的患者视力改善不如开始就予以雷珠单抗者明显。 关于贝伐单抗治疗DME的临床研究较少，与雷珠单抗相比入选的患者也相对少。提及此话题，BOLT的研究者按照雷珠单抗疗效测量标准及预测因子对贝伐单抗治疗DME的疗效进行分析测量。 Sivaprasad等进行随机前瞻性研究，对玻璃体腔注射贝伐单抗治疗的DME的结构及功能改变进行长达24个月的观察，其中贝伐单抗注射组34人完成长达24个月的随访。研究发现DME贝伐单抗治疗后的BCVA及CMT改变与雷珠单抗治疗者旗鼓相当。 然而对研究进一步深入分析发现，尽管予以强化的贝伐单抗注射治疗基线时CMT≥400μm者治疗12个月、24个月时黄斑区厚度仍较基线CMT＜400μm者为厚，治疗24个月时两组患者达到