1.危险化学品生产使用环境管理登记申请表(原版).doc

申请表编号： 省（自治区、直辖市） 市 县（区） 危险化学品生产使用环境管理 登记申请表 企业名称（公章） ： 组织机构代码 ： — ( ) 法定代表人 ： 联系人及电话 ： 危险化学品活动 ： □生 产 □使 用 危险化学品类型 ： □重点环境管理危险化学品 □其他危险化学品 登记类型 ： ○首次登记 ○期满换证 填 表 日 期： 年 月 日 中华人民共和国环境保护部制 填 表 要 求 1.企业应按填表说明规范填写，内容应真实、准确。 2.文字说明一律用汉字规范表述，要求填写数字的，一律用阿拉伯数字填写，且不得用科学计数法。 3.表中选择框可打“√”或“■”、“●”表示选定，“□”、“○”表示不是或不选。表中标注“□”的为多选项，标注“○”为单一选项。 企 业 声 明 我声明，本表及附件内容是真实、完整和准确的，保证遵守《环境保护法》、《危险化学品安全管理条例》、《危险化学品环境管理登记办法（试行）》等法律、法规的规定，接受环保部门的监督检查。 法定代表人（签字）： （公章） 年 月 日 填表人姓名 填表日期 年 月 日 联系电话 手机号码 传真号码 电子邮箱 表一 企业基本情况 第一部分 企业基本信息 企业名称 组织机构代码 — ( ) 法定代表人 工商注册号 （附营业执照复印件） 营业期限 母公司情况 是否有母公司 ○有 ○无 隶属关系 母公司名称 母公司组织机构代码 — ( ) 企业注册地址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（区、市、旗） 乡（镇） 街（道，路） 号 生产设施地址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（区、市、旗） 乡（镇） 街（道，路） 号 行政区划代码 邮政编码 中心经度 ° ′ ″ 中心纬度 ° ′ ″ 进入工业园区情况 ○是 ○否 工业园区级别 ○国家级 ○省级 ○市级 ○其他 所在工业园区名称 工业园区代码 行业分类名称 行业分类代码 登记注册类型名称 登记注册类型代码 注册资金(万元) 工业总产值（万元） 厂区面积（㎡ 企业人数（人） 年生产时间(小时） 企业规模码 开业时间 年 月 最近改扩建时间 年 月 （第 页，共 页） 第二部分 环境管理情况 一、内部环境管理机构建立情况 环境管理机构 ○有 ○无 机构名称 环保负责人 机构人数（人） 联系电话 电子邮箱 二、环保制度制定情况 企业环保制度：○有 ○无 主要环保制度描述： 三、危险化学品档案建立情况 是否建立危险化学品台账 ○是 ○否 是否建立环境管理信息档案 ○是 ○否 环境管理信息档案主要内容： 第三部分 周边水和大气环境保护目标信息 一、水环境保护目标信息 周边是否存在水环境保护目标 ○是 ○否 序号 水环境保护目标名称 类型代码 规模 距企业距离（米） 1 2 3 … 备注 二、大气环境保护目标信息 环境空气功能区分类 ○一类区 ○二类区 周边是否存在大气环境保护目标 ○是 ○否 序号 大气环境保护目标名称 类型代码 规模 距企业距离（米） 1 2 3 … 备注 （第 页，共 页） 第四部分 法律法规遵守情况 一、获得的行政许可情况（附行政许可文件） 序号 许可文件名称 文号/编号 审批/发证机关 批复时间/有效期限 1 环境影响评价文件批复 （在文号/编号处注明项目名称） 年 月 … 年 月 2 建设项目竣工环境保