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神经系统疾病  协和医院儿科教研室 王 勇 yongwang898@163.com 化脓性脑膜炎purulent meningitis癫痫 epilepsy seizure 惊厥 convulsion脑瘫 cerebral palsy 一、General Considerations 常见病原菌 ?3个月，尤2周内 常伴有腹泻、尿布皮疹等 生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛， 例：G-大肠杆菌、B组链球菌 为什么新生儿易感染大肠杆菌？ 各年龄期均可见 常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血症 例：金葡菌肺炎、骨髓炎 ?2Y，尤?6M 多见于冬春季节 常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。 感染后可获得短期免疫 年龄特点 2岁以内发病占75％，高发年龄为6－12个 月 0－2个月 肠球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌 B组链球菌 葡萄球菌 3月－12岁 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 12岁 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 由于b型流感嗜血杆菌(Hib) 疫苗的接种，Hib引起的脑膜炎在发达国家几乎彻底根除； 而在未采用Hib疫苗免疫的的国家中，侵袭性Hib疾病(包括脑膜炎)依然常见 出现了耐青霉素和头孢菌素肺炎链球菌。因此，目前推荐第三代头孢菌素加万古霉素为细菌性脑膜炎的标准治疗方案。 Why? 在儿童特别是婴幼儿的发病率高？ 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多 先天发育畸形在儿童期即表现出来。 血脑屏障： 血管周围间隙（血管与神经组织之间） 间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜） 其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通 ? 硬脑膜（外）―――硬膜下腔 ? 脑膜共分3层 蛛网膜（中）―――蛛网膜下腔 （充满脑脊液） 软脑膜(内) 三、pathogenesis 1.血行：常见 通常是由菌血症发展而来的 细菌 鼻咽部(隐匿.繁殖)血流 营养CNS的血管，局部血栓形成 释放细菌栓子 经血液循环 通过血脑屏障 脑膜 2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时 3.经先天发育畸形的薄弱处 4.外科手术、腰穿等 五、Clinical Findings 临床表现很大程度上取决患儿的年龄 年长儿：表现较典型 小婴儿和新生儿： 较隐匿，不典型 脑膜刺激征：WHY？Where？ 年长儿： 起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡 病初一般神志清 病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激征 严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张 脑水肿进一步加重形成脑疝 婴幼儿： 起病急缓不一，常有前驱症状（吐、泻、轻咳） 感染中毒症状 ：体温/精神状态 颅高压症状不典型：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头， 惊厥 脑膜刺激征不明显 颅高压症临床诊断指标 主要指标： 前囟膨隆，饱满或紧张 呼吸不规则。 瞳孔不等大。 视乳头水肿（早期1%）。 无其他原因的高血压。 次要指标： 头痛，常为弥漫性、持续 性。 频繁喷射性吐。 惊厥，四肢肌张力增高。 昏迷。 于甘露醇后血压明显下降。 具有2项主要指标或1项主要指标及2项次要指标，临床可诊断。 六、Diagnosis 确诊在于脑脊液的改变 化脑的预后与早期诊断治疗密切相关 考虑应做腰穿的几种临床情况： 1.发热伴NS症状 2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、 4.前囟饱满 七、Laboratory Findings （一）CSF的送检 （二）血液检查： 周围血象： WBC?，中性核比例增多、CRP升高 血培养：常阳性， （三）脑电图检查 EEG可有改变，但非特异性 （四）头颅CT和MRI检查 可发现局灶性病变及并发症 八、differential diagno