应用PDCA提高医疗安全(不良)事 件的上报率.docx

应用PDCA循环提高危急值记录的及时率 患者安全问题在世界各国不同程度的存在，WHO建议建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。国外实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和病人安全。建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率以及控制不良事件的发生具有重要的意义。《三级综合医院评审标准（2011年版）》提出，要“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程”，并建立有医务人员主动报告的激励机制，同时对上报的流程和数量均提出了要求。为鼓励全院医护人员及时、主动上报影响患者安全的事故或已发生的不良事件，管理人员及时分析原因，采取相应的措施，最大限度地避免类似事件的发生，达到持续改进，保障患者的安全，我院于2016年7月，新制定了非惩罚性医疗安全（不良）事件上报制度和流程，指定部门统一收集、分类负责、核查医疗安全（不良）事件，并建立不良事件上报信息系统，通过培训、实施及持续改进，建立较为完善的信息化医疗安全（不良）事件上报及处理体系，并在全院推广使用。 （一）现况分析（P阶段）： 1、我院从2008年8月下发了《医务人员主动报告不良事件制度》，制度出台后，医院及科室没有执行到位，一方面缺乏相应的激励机制，无指定部门统一进行收集、核查医疗安全不良事件。另一方面存在多职能部门管理造成管而不全，如发生重大医疗事故多由医务科负责，护理不良事件多由护理部负责，院内感染事件由院感办负责，药品不良反应事件由药学部负责，且医技后勤部门的工作人员对医疗安全（不良）事件的认识不同导致管理上的存在不重视及漏报的现象。从整体看，医院缺乏对全院医疗安全（不良）事件的总体分析，造成信息得不到共享，不利于医疗质量持续改进。 2、2016年10月份以前全院使用纸质上报，存在填报工作量大，流程繁琐，上报数量欠真实，数据统计不准确的现象。 （1）统计2016年第一季度、第二季度各部门医疗安全（不良）事件上报情况，如下表（图表1）： （2）统计2016年第一季度、第二季度职能科室及临床医技科室医疗安全（不良）事件上报后九位的科室，如下表（图表2）： 科室 第一季度（例） 第二季度（例） 合计（例） B超室 0 0 0 放射科 0 0 0 口腔科 0 1 1 疼痛科 1 4 5 综合内科 1 5 6 设备科 2 6 8 信息科 0 0 0 总务科 0 0 0 保卫科 0 3 3 （3）2016年10月份以前医疗安全（不良）事件上报表（图表3） 2、目标设定：建立不良事件网上信息直报系统；医疗安全（不良）事件上报例数比上半年上升50%以上。 （二）原因分析（P阶段）： 1、鱼骨图根因分析 环境设备不良事件上报率低法人无管理体系 环境 设备 不良事件上报率低 法 人 无管理体系 培训不到位 无上报制度及处理流程 担心处罚 人情因素，碍于面子 工作量大，人力不足 不重视，上报意识不强 缺乏非惩罚性上报氛围 上报流程不规范 无不良事件上报系统 无信息化上报工具 无统一部门收集、核查 人 无非惩罚的激励机制与反馈机制 无非惩罚的激励机制与反馈机制 调查50名医护人员，20名医技人员，10名管理人员，统计分析影响不良事件上报的因素为（图表5）： 项 目 问题数 累计百分比 未建立非罚惩性的上报制度和流程 25 31.25% 没有对全院进行不良事件上报制度的培训 20 56.25% 没有便捷的上报系统或途径 15 75% 员工对不良事件上报不够重视，工作量大 12 90% 碍于面子，担心处罚 5 96.25% 医院没有统一的监管部门 3 100% 2、对影响医疗安全（不良）事件上报因素的真因分析（柏拉图）（图表6） 通过柏拉图分析，影响我院医疗安全（不良）事件上报的主要原因，依从为：未建立非罚惩性的上报制度和流程、没有对全院进行不良事件上报制度的培训、没有完善便捷的上报系统或途径，上述3项内容做为重点改进内容。 （三）对策拟定（分层图）（P阶段）： what why how who when where 主题 原因 对策 责任部门 时间 地点 提高医疗安全不良事件上报 没有建立非惩罚医疗安全不良事件上报制度与流程 1、完善不良事件主动上报制度的修订，并制定相应的流程、方法；对全院医疗安全不良事件进行统一管理、分类负责 质控办 （相关职能部门） 2016年7月 质控办 2、修订主动上报医疗安全（不良）事件上报制度，坚持非惩罚性、主动报告的原则，鼓励医务人员主动、自觉、自愿报告不良事件 质控办 （相关职能部门） 2016年7月 质控办 3、定期（每季度）统计各部门不良事件上报情况，进行分析反馈 质控办 （相关职能部门） 2016年8月 质控办 没有相关培训 1、加强不良事件主动上报相关知识培训 2、对医护人员进行相关知识的考核 质控办 （相关职能部门）