全国学前信息管理系统幼儿园信息采集表及样本.doc

幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表 幼儿学籍号： 幼儿所在班级： □新生 □转学 原就读幼儿园： 姓名 出生日期 国籍 性别 民族 身份证件号码 血型 □未知血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血型 □RH阴性血型 □HLA血型 □未定血型 □其他血型 身份 证件 类型 □居民身份证 □香港特区护照 □澳门特区护照 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他 港澳台 侨外 □非港澳台侨 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞 □台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □非华裔中国人 □外籍华裔人 □外国人 □其他 入园日期 户口性质 □农业 □非农业★ 非农业户口类型 □城市 □县城 □乡镇 户口 所在地 省 市 县/区 出生地 省 市 县/区 籍贯 县/区 现住址 是否独 生子女 □是 □否 是否留 守儿童 家庭成员学历★ □研究生教育 □大学本科教育 □大学专科教育 □中等职业教育 □普通高级中学教育 □初级中学教育 □小学教育 □其他 家庭成员关系★ □父亲 □母亲 □继父或养父 □继母或养母 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □姐姐 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 身份证类型★ □居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干部证 □部队离退休证 □香港特区护照 □澳门特区护照 □台湾居民往来大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他 家庭成员1 出生年月★ 家庭成员1性别★ 家庭成员1国籍★ 家庭成员民族1★ 家庭成 员姓名2 家庭成员学历★ □研究生教育 □大学本科教育 □大学专科教育 □中等职业教育 □普通高级中学教育 □初级中学教育 □小学教育 □其他 家庭成员关系★ □父亲 □母亲 □继父或养父 □继母或养母 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □姐姐 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 身份证类型★ □居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干部证 □部队离退休证 □香港特区护照 □澳门特区护照 □台湾居民往来大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他 家庭成员2 出生年月★ 家庭成员2性别★ 家庭成员2国籍★ 家庭成员2民族★ 是否监护人 □是 □否 监护人1姓名 身份证件号码 监护人2姓名 身份证件号码 与监护人1关系★ 监护人1电话★ 监护人1 手机★ 与监护人2关系 监护人2电话 监护人2 手机 家庭成员联系地址★ 监护人1工作单位 监护人2 工作单位 监护人1 职务 监护人1 电子邮箱 监护人2 职务 监护人2 电子邮箱 说明： 1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。 2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称 3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型 4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填 5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。 本人确保以上信息准确无误。 监护人签字： 填写日期：201 年 月 日 **** 幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表 幼儿学籍号： （系统自动生成） 幼儿所在班级： **园区**班 ■新生 □转学 原就读幼儿园： ****幼儿园 姓名 周小奇 出生日期 2011-01-01 国籍 中国 性别 女 民族 *族 身份证件号码 3 3 0 3 0 2 2 0 1 1 0 1 0 1 2 5 4 3 血型 □未知血型 □A血型 ■B血型 □AB血型 □O血型 □R