最新版病历书写讲座__培训课件.ppt

病历分级标准 Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷 Ⅱ（良）1个中度缺陷 Ⅲ（中）2-3个中度缺陷 Ⅳ（低）≧4个中度缺陷 Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷 注：6个以上（含6个）轻度缺陷 相当于1个中度缺陷 谢 谢 《医疗事故处理条例》第二章 第十一条： 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。 《中华人民共和国侵权责任法》第一章 第二条：【适用范围】 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 　　本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 　　第三条：【被侵权人的请求权】 被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。 第二章 第六条：【过错责任原则和过错推定】 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 　　根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条 【人身损害赔偿】 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第七章 第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 对各种告知书进行了规范 规范医患沟通、消除医疗隐患 签名栏进行了修改，增加了委托人签名 强调了签名时间(具体到时、分) 增加了上级医师签名确认栏 增加了谈话地点栏 1、住院病人告知书(新增)，与患者关系 一定要明确。 2、入院医患谈话记录，一定要具体。 3、授权委托书(新增) 要求: ①必须要授权 ②格式要规范 ③授权委托书不能和其他知情同意书、手 术同意书相混淆。 4、手术(或组织活检)知情同意书: 要求上级医师确认签名。 5、麻醉同意书 6、输血及血液制品治疗同意书 7、有创治疗、操作知情同意书。 要求上级医师确认签名。 8、使用内置医用耗材知情同意书: 要求病室负责人签名 9、入住重症监护病房(ICU)知情同意书(新增) 10、病危告知书: 不要和病危通知书相混淆 增加:家属态度 11、血液净化知情同意书(新增) 要求上级医师确认签名 12、放射治疗知情同意书 增加了：临床诊断和放疗具体部位 13、肿瘤化疗药物治疗知情同意书 增加了:临床诊断和化疗药物的具体内容 14、15、精神病人开放式(封闭式)住院治 疗知情同意书 16、麻醉药品、第一类精神药品使用知情 同意书。 17、产科处理同意书 18、阴道分娩同意书 六、关于病历书写时限的规定 1、入院记录，在入院24h内完成； 2、首次病志，在入院后8h内完成； 3、D型病历，患者入院后12小时内，A、B、 C型病历，患者入院后48小时内要有上 级医师查房意见（总住院医师查房不能 代替上级医师查房意见）； 4、住院期间查房记录（副高以上职称上级 医师）：病情稳定患者7天一次，病重 患者4天一次，病危患者病情无明显变 化者2天1次，病情变化随时查房。 5、入院头2天每天1个病志，手术后头三天 每天1个病志，病危病人至少每天一个 病志，病重病人至少2天一个病志，病 情稳定的一般病人至少3天一次病志， 病情变化要随时记录； 6、抢救记录，6小时内完成（注明时间： 年、月、日、分） 7、交接班记录，24小时内完成； 8、转科记录，转出前完成；接收记录，转 科后24小时内完成； 9、阶段小结：每月一次； 10、急诊、重症会诊10分钟内到场；疑 难病会诊24小时内完成；常规会诊 48小时内完成。会诊时间:具体到 时、分。 11、死亡记录（包括24小时死亡记录）， 在患者死亡后24小时内完成；死亡讨 论记录在死亡后一周内完成； 12、特殊操作，在完成操作后即刻完成； 13、出院记录，24小时入出院记录在出院 后24小时内完成； 14、手术