腰穿操作规范及临床意义.ppt

腰穿操作规范及临床意义 神经外科 雍成明 腰椎穿刺术是了解颅内压、中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断、脊髓脑造影的主要手段。 脑脊液是指在蛛网膜下腔和脑室中充满无色透明液体，在正常成年人总量约１００－１５０ml，其比重为1，呈弱碱性，在1立方毫米内细胞数在8以下，主要是上皮细胞和淋巴细胞。 脑脊液的产生 脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。脉络丛主要分布在侧脑室的底部和第三、第四脑室的顶部，其结构是一簇毛细血管网，其上覆盖一层室管膜上皮，形似微绒毛。此微绒毛犹如单向开放的膜，只向脑室腔和蛛网膜下腔分泌脑脊液。 脑脊液的循环 脑脊液的流动具有一定的方向性。两个侧脑室脉络丛最丰富，产生的脑脊液最多，这些脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流与吸收主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。 脑脊液的生理功能 脑脊液不断产生又不断被吸收回流至静脉，在中枢神经系统起着淋巴液的作用。 ①供应脑细胞一定的营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡。 ②缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。 一、适应症： （一）诊断性腰椎穿刺 1、测定颅内压及脑脊液动力学检查，了解椎管有无阻塞。 2、采集脑脊液标本，进行各项化验检查，进行诊断与鉴别诊断。 3、穿刺造影：注入对比剂进行脊髓及脑造影。 （二）治疗性腰椎穿刺 1、引流脑脊液降低颅内压。 2、脑深部手术，手术前引流脑脊液以增加手术野暴露，开颅术后了解颅内压动态变化及有无出血，感染。 3、注射药物:鞘内注入抗生素、化疗药物、过滤空气、麻醉药。 二、禁忌症： 1、显著的颅内压增高，特别是后颅凹占位病变 2、有脑疝形成者。 3、开放性颅脑损伤，有颅底骨折脑脊液漏者。 4、病人垂危、、休克或极度躁动不安者。 5、穿刺部位急性炎症。 6、穿刺部位脊椎有畸形或骨质破坏者。 7、血液系统疾病有出血倾向者 8、高颈段脊髓压迫性病变者，可导致病情变化，呼吸停止危险。 三、操作方法 1、体位：侧卧位、腰部后拱，头与身体保持同一水平，曲髋、曲膝、收腹，使腰椎后凸。 2、消毒及穿刺点：严格无菌操作，通常取第3～4腰椎棘突间隙，相当于髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，也可在上一个或下一个椎间隙进行。 3、麻醉与进针：左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手用1%普鲁卡因或利多卡因作穿刺点的皮肤及深部组织麻醉。持穿刺针穿刺皮肤，针尖垂直或稍倾向一侧缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失，此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出，穿刺即告成功。若无脑脊液流出，则缓慢退针直至皮下，然后改变方向再穿。成人穿刺深度为5-7cm。 4、测压及放脑脊液 5、穿刺完成后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。嘱病人去枕平卧4～6小时。 四、腰椎穿刺失败原因 1、病人体位不当，棘间隙暴露不充分。 2、穿刺方向不当。 3、穿刺部位脊柱严重侧凸或其他畸形。 4、过度肥胖者。 5、穿刺针选择不恰当。 6、颅内压力过低者。 五、腰椎穿刺并发症 1、头痛?是腰椎穿刺术后最常见的并发症之一。 2、脑疝 最危险的并发症。 3、局部感染?常见的原因是未严格消毒。 4、腰背部疼痛及根痛，或原有症状加重。 5、引起蛛网膜下腔及硬脊膜下血肿。 6、下肢瘫痪。 ?六、脑脊液测压及临床意义 1、正常：成人侧卧位 0.69～1.88kPa (70～180mmH2O) 。 2、异常： ＞1.96kPa (200mmH2O)，提示颅内压增高 ＜0.69kPa (70mmH2O)，提示颅内压降低 3、临床意义 增高：多见于颅内占位性病变，各种原因所致的脑肿胀，脑积水，也可见于尿毒症。 降低：常见于脊髓蛛网膜下腔的完全或部分阻塞。 七、脑脊液动力学检查及临床意义 （1）压腹试验（Stookey试验）：以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的两倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。若压力上升缓慢或不升谓之阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。 (2)颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）：用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管有梗阻时，压迫后