1例异基因造血干细胞移植术后移植物抗宿主病并发感染性心内膜炎、尾骶部深Ⅱ度压疮的护理.doc

1例异基因造血干细胞移植术后移植物抗宿主病并发感染性心内膜炎、尾骶部深Ⅱ度压疮的护理 　　异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是指将他人（供者）干细胞移植至患者体内，以重建造血和免疫功能，目前是治疗白血病最有效的方法之一。而移植物抗宿主病（ graft-versus-host disease，GVHD） 是异基因造血干细胞移植的主要并发症之一，也是造成患者死亡的重要原因之一[1]。除了移植抗宿主病（GVHD）外，感染也是allo-HSCT术后常见的并发症之一，与移植成败关系密切，包括各种细菌、真菌与病毒感染。2013年我科成功救治了1例异基因造血干细胞移植术后移植物抗宿主病并发细菌性心内膜炎、尾骶部深Ⅱ度压疮的患者，现将护理报道如下。 　　1 病例介绍 　　患者，女，49岁，2012年9月无明显诱因下出现乏力、面白、皮肤出血点，活动后胸闷、气喘等症状，入院检查后确诊急性髓细胞性白血病（M2a）。 　　2013年6月行同胞异基因造血干细胞移植，移植后长期服用环孢素抗排异反应。 　　患者（+13）d～（+39）d（移植之日为0d， 移植后第1d为+1d， 以此类推） ， 出现反复恶心、呕吐、腹泻、水样便，4～6次/d，谷-丙转氨酶（ALT），谷-草转氨酶（AST）反复升高，予止吐护胃，激素、保肝药、丙球对症支持治疗，同时加强肛周护理。 　　（+21）d～（+58）d出现咳嗽、咳痰、发热，体温最高39.5°C，肺部CT：两下肺感染。 　　（+22）d突发胸闷、气急，咳粉红色泡沫样痰，控制补液量和速度，予强心、利尿、扩血管治疗后好转，心超：左心室异常回声团块，大小0.8×1.6cm，考虑感染，诊断：感染性心内膜炎，心功能不全，予足量、足疗程抗生素应用，调节心率，改善心功能治疗。 　　（+31）d～（+57）d患者手、脚、颈部、躯干、四肢出现红斑、皮疹，无脱屑，皮疹处予外涂膏药治疗。 　　（+34）d～（+51）d患者床上使用便盆后尾骶部皮肤出现破溃形成溃疡，直径3×4.5cm，给于局部换药处理和全身抗感染治疗。 　　患者经过住院治疗后情况好转，ATL：78U/L，AST：54U/L，腹泻停止，体温正常，皮疹消失，尾骶部压疮愈合，病情好转出院。 　　2 护理 　　2.1心理护理 造血干细胞移植术后患者很容易出现焦虑和恐惧，该患者在得知自己合并了GVHD、感染性心内膜炎和尾骶部压疮时，出现抑郁和绝望，对自己能否治愈产生怀疑，整日寡言少语，拒绝进食，不配合护理。针对这种心态，护士耐心的帮其分析产生并发症的原因和病情进展情况，及时告知患者检查结果，帮助患者树立战胜疾病的信心，逐渐消除患者的焦虑、恐惧、抑郁心理。有文献报道[2]，音乐结合肌肉放松训练有助于免疫力的提高，2次/d，1h/次，播放患者喜欢的音乐，患者听音乐时，情绪很平稳。 　　2.2高热护理 患者应用了大量的免疫抑制剂，容易并发感染，此患者住院期间体温波动于38°C～39.5°C，胸片提示：肺部感染，真菌性感染可能性大，给予哌拉西林、左氧氟沙星、伏立康唑治疗。患者发热期间，测量体温1次/4h并记录，高热时，给予物理和（或）药物降温，留取各种细菌培养标本，并及时反馈检查结果，做好每日体温测量工作并记录，严格按照时间点用药，确保维持有效的血药溶度，随时复查血常规、痰培养、尿便常规，安排患者住单人房间，保持室内空气流通及每天循环风紫外线消毒，限制家属探视时间，避免再次感染。 　　2.3皮疹的护理 患者皮疹为红色斑丘疹，有轻度触痛，压之略褪色，首先出现在手掌、足底，继而延伸至颈部、躯干、四肢。持续观察皮肤出现的部位、发展速度、面积、颜色，及时记录，予氢化可的松软膏3次/d外涂，18d皮肤红色斑丘疹逐渐减退，26d后消失。 　　2.4消化道症状的护理 该患者反复腹泻，排黄色稀水样大便，4～6次/d，伴有轻度腹痛。确诊为肠道GVHD，予甲强龙2mg/（kg.d）冲击治疗，联合应用免疫球蛋白、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、促血小板生成素（TPO）等，同时输注新鲜血小板、浓缩红细胞，肠外营养、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等对症支持治疗，继续与免疫抑制剂应用。护理时每日观察大便次数、形状、颜色，并记录排便量和腹痛情况，听诊肠鸣音，检测大便常规和隐血、血电解质，准确记录出入量。排便后做好肛周皮肤清洁，以1：2000洗必泰溶液清，然后洗涂抹润滑油避免肛周皮肤破损。饮食给予清淡、无渣、易消化、高维生素、适量蛋白质的半流质饮食，勿使用生冷食物，避免腹泻加重，我们为患者挑选了面条、鸡汤、菜粥等主食，并配以新鲜苹果、橙子、香蕉等水果，同时遵医嘱予30%脂肪乳、复方氨基酸等补充能量，经过4w治疗症状缓解，逐渐好转。 　　2.5感染性心内膜炎的护理 该患者反复高热，心超