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降低血管内导管相关血流感染发生率护理实施细则

一、成立工作小组：

组长:

副组长:

组员:静脉治疗专科小组成员及各临床科室护士长

工作秘书:

工作职责：查找、分析影响本院实现该目标的因素，根据分

析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。

二、工作目标

（一）重点改善中心静脉导管（CVC）及经外周静脉置入中心静

脉导管（PICC）的相关血流感染问题。

（二）提高护理专业人员静脉导管感染预防与控制知识和技能水

平，理论考核合格率达90%，中心静脉导管置管及维护人员须持证

上岗。

（三）降低血管内导管相关性血流感染的发生率。2022年我院静

脉导管相关血流感染发生率与全国中位数持平。

三、实施细则

（一）开展血管导管相关血流感染的主动监测，每季度收集数据

并上报国家和省级数据平台，同时做好数据分析，及时发现问题，明

确影响本院实现该目标的因素，制定改进措施并组织实施，达到持续

改进。

1、根据医院杏林信息管理平台的医院感染实时监控系统对我院

2020-2021年度发生血管导管相关血流感染的病例进行数据分析，了

解本院CVC和PICC感染防控现状，查找重点监控科室及薄弱环节。

2、对我院具有中心静脉导管（CVC）置管资质医生进行中心静脉

1

导管置管环节防控措施落实情况进行问卷调查，调查科室主要包括麻

醉科、中心ICU、急诊ICU、NPICU等科室。

3、每年进行一次全院性的静脉治疗横断面调查。

4、根据调查结果加强对重点科室及薄弱环节的管控。

5、重点科室要针对本科室防控薄弱环节制定改进措施并组织实

施，达到持续改进。

（二）根据预防血管内导管相关血流感染过程质控工具包（试用

版）制定我院降低血管内导管相关血流感染发生率核查表。

（三）修订我院静脉治疗管理手册。

定期开展相关培训，确保医护人员熟练掌握相关操作规

（四）

程。

1、培训对象：全院医护人员。

2.培训方式：理论+实操+临床指导

①理论培训内容包括：2021年版血管导管相关感染预防与控

制指南，2019版静脉导管维护专家共识，血管导管使用指征、置

管方法、使用与维护、解读预防血管内导管相关血流感染过程质控

工具包（试用版）等。

②操作培训内容包括：PICC维护、输液港维护及CVC维护3

项操作。

③临床指导：将静疗专科小组成员分4组，每组负责5-6个

科室，小组成员与科室联络员一起对所负责科室进行临床检查及

指导。

3.考核方式：

①理论考核：每次理论培训结束后以问卷星的方式进行考核。

②操作考核：考核对象为我院N2级以上护理人员，考核地点

在本院PICC门诊。考核合格者发放中心静脉导管维护资质证书。

（五）每季度使用降低血管内导管相关血流感染发生率核查表

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对全院临床科室进行一次质量检查，同时对检查结果进行有原因

分析及制定整改措施，各片区护士长对存在问题进行整改效果跟

进。检查结果与科室护士长量化考核挂钩。

（六）每季度至少召开一次专科小组会议，总结季度工作及

提出下一步改进重点。

（七）活动时间：2021年4月——2023年4月。

（八）具体活动详见降低血管内导管相关血流感染发生率项

目实施进程表。

（九）各类血管导管相关感染的特别预防措施见附件降低血

管内导管相关血流感染发生率核查表。

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降低血管内导管相关血流感染发生率项目实施进程表

活动时间：2021年4月——2023年4月

活动时间