呼吸机相关性肺炎(2015年)PPT.ppt

Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1．Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia． Eur Respir J，2006，27：158—164． VAP初始抗感染治疗 怀疑VAP 迟发性VAP或MDR危险因素 否 是 使用窄谱抗生素治疗 使用广谱抗生素治疗 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 MDR感染的高危因素 1、90天内接受过抗菌药物治疗 2、本次住院＞5d 3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发 4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗 初始抗菌药物经验性治疗 不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G-杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发VAP 可选药物 阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦 头孢曲松/头孢噻肟 左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星 厄他培南 初始抗菌药物经验性治疗 存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA 晚发VAP 可选药物 头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南/美罗培南 G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷 G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺/替加环素 VAP耐药菌的抗生素选择 致病菌 推荐级别 推荐抗菌药物 多重耐药铜绿假单胞菌 1 哌拉西林/他唑巴坦 或碳青酶烯类 + 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星） 2 多粘菌素或粘菌素 ? 环丙沙星 MRSA 1 万古霉素或替考拉宁 2 利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌 1 头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或 替加环素 2 多粘菌素 产ESBL肺炎克雷伯菌 产ESBL大肠埃希菌 1 碳青酶烯类 或 替加环素 2 哌拉西林/他唑巴坦 VAP的目标治疗 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 48-72小时临床改善 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶 调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶 考虑停用抗生素 如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阳性 否 是 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 VAP： 8天疗程是否可行？ 结局指标 8天疗程组 15天疗程组 P 28天病死率 18.8% 17.2% 0.05 复发感染率 28.9% 26.0% 0.05 无抗菌药物天数 13.1 8.7 0.001 多重耐药菌出现率 42.1% 62.0% 0.04 非发酵菌治疗失败率 40.6% 25.4% 0.06 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98 哪些VAP患者不适合短期疗程？ 初始抗感染选择不当 混合感染的患者 多重耐药菌感染者 伴有免疫缺陷患者 抗感染疗程一般为7~10 d 1B 降阶梯治疗策—PCT/CPIS 1C 小 结 VAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断VAP，也没有一项研究证实哪一种方法可以带给VAP患者更好的临床结果 联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方法可能提高VAP 诊断准确率 VAP 的诊断应快速、准确、经济 * * * * * * * * * * 遵义医学院附属医院重症医学科 陈 涛 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated?pneumonia VAP)