ICU疑难病例分析__培训课件.ppt

生 旦 净 丑 净生丑旦 解 析C ※ 回答正确 有资料表明，多重耐药铜绿假单胞菌产生一种生物被膜，阻止抗生素进入，阿奇霉素能破坏耐药菌的生物被膜，有利于其他抗菌药物透过而发挥作用。故可在碳青霉烯类联合阿米卡星的方案上继续联用阿奇霉素。 生 旦 净 丑 净生丑旦 实践： 临床药师建议使用泰能0.5g ivgtt q8h，阿米卡星0.4g ivgtt qd以及阿奇霉素0.5g ivgtt qd 联用，5天后，患者症状明显好转。 生 旦 净 丑 净生丑旦 学习要点： 产生物被膜的细菌有金葡、表葡、大肠埃希菌，特别典型的是铜绿假单胞菌。 生 旦 净 丑 净生丑旦 学习要点： 生物被膜具有营养限制作用，即被膜菌生长速度减慢、生物被膜内营养物质、氧气的消耗以及代谢废物的聚集都可促使细菌进入一种非生长状态，也称为饥饿状态。这种状态下的细菌对抑制其生长的抗菌药物几乎不敏感。 生 旦 净 丑 净生丑旦 学习要点： 抗菌药物渗透屏障。细菌生物被膜一个很明显的特征就是被膜菌密度高，细菌之间的空间狭小，并能合成数量和成分与浮游细菌差别很大的胞外基质。不溶于水的胞外多糖是其中的主要成分，构成被膜菌生长的外环境，其三维生物被膜结构能够对被膜菌形成有效的保护。生物被膜中大量的胞外基质以及菌株之间的狭小空间，成为阻碍抗菌药物穿透生物被膜的一道屏障。在这种状态下，抗菌药物只能杀灭生物被膜表面的浮游细菌，而不能充分渗透到深部细菌以形成有效的浓度。这些细菌形成菌囊样结构，成为慢性感染的重要原因。 生 旦 净 丑 净生丑旦 学习要点： 铜绿假单胞菌独特的生物学特性，与其生物被膜形成及高耐药性密切相关。在铜绿假单胞菌生物被膜形成过程中，细胞间信号传导系统起关键作用。酰化高丝氨酸内酯为生物被膜内细胞间主要的信号传递分子。 互动病例5 ※ 患者女性，62岁，因脑梗后肺部感染入院，体温38.7℃ ※ 血常规示：白细胞20.7×109/L，中性粒细胞比例82%，双肺呼吸音粗，可及湿罗音 ※ 血培养为溶血葡萄球菌，药敏结果：对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸敏感。 ※ 痰培养为铜绿假单胞菌，药敏结果：对头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类药物敏感。 ※ 诊断为败血症、肺部感染。患者已出现呼吸衰竭，使用呼吸机机械通气，同时出现肾功能损害，血Cr为200umol/L。 ※ 临床使用帕尼培南每次1g，每日2次静脉滴注，夫西地酸每次500mg，每日3次静脉滴注。 ※ 治疗过程中患者出现抽搐症状，总胆红素进行性升高。 净生丑旦 ※ 接下来该怎么办？ A.抽搐可能是脑梗后的继发性癫痫或克倍宁的副作用，改美罗培南。 B.肝酶升高是感染加重的表现，不必停用夫西地酸 。 C.停用原方案，换用其他敏感药物。 净生丑旦 解 析A ※ 回答错误 碳青霉烯类药物一般都有中枢兴奋、诱发癫痫、引起抽筋等症状，该患者使用帕尼培南出现抽筋症状，建议不要换用同类药物，可改用其他对铜绿假单胞菌有作用的其他药物。 净生丑旦 解 析B ※ 回答错误 夫西地酸钠在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。由于夫西地酸钠的代谢和排泄特性，当长期大剂量用药或夫西地酸钠联合其它排出途径相似的药物（如林可霉素或利福平）时，可能出现可逆性黄疸，停药后可恢复。 因此对肝功能不全和胆道异常的病人应定期检查肝功能。若黄疸持续不退，需停用该药。可采用其他敏感药物。 净生丑旦 解 析C ※ 回答正确 根据上述分析，改用其他对铜绿假单胞菌有作用的其他药物，如酶抑制剂复方制剂。 因患者已有肝、肾功能损害，可使用对肝、肾功能不良反应较小的利奈唑胺。 净生丑旦 实践： 患者在用药过程中出现抽搐，总胆红素升高，考虑抗菌药物引起的不良反应，建议 医师改用对神经系统影响较小的酶抑制剂，以及对肝肾功能影响小的利奈唑胺，症状逐步缓解。 净生丑旦 学习要点： 使用抗菌药物时，应充分考虑患者的肝功、肾功，根据临床实际情况调整抗菌药物，并熟悉同一类抗菌药物的主要不良反应。 净生丑旦 互动病例6 ※ 患者男性，23岁，咳嗽、发热3天，体温38.6℃ ※ 用药史：在外院门诊使用过阿奇霉素、克林霉素抗感染治疗无效，当时出现全身皮疹伴红肿，并累及躯干、四肢 ※ 入急诊ICU时查血常规，白细胞14-18×109/L，C反应蛋白 155mg/L, ※ 血培养、痰培养、血清真菌G实验均为阴性，胸片：双侧肺炎 ※ 目前诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征 ※ 治疗经过：给予抗感染治疗，目前治疗使用阿奇霉素注射液，药物输注后患者突发呼吸困难，血压下降, 氧饱和度下降至82%。使用激素后皮肤症状和氧合均有改善。 ※ 接下来该怎么办？ A.血压下降是重症感染的表现，应加强抗感染治疗。 B.血压下降是药物过敏的表现，停用引起过敏的药物，