围产期妇产科肺栓塞PPT.ppt

肺栓塞发生，右心室压逐渐升高，右冠状动脉灌注压下降，导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血，因此心电图出现心肌供血不足的表现。 Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌血流供应发生改变。即肺动脉压力上升，一定程度上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加。 三、UCG和CUS 肺动脉栓塞的诊断 : ①直接征象:彩超发现例在主肺动脉及 左右肺动脉起始段探及血栓回声 ,即可诊断。 ②间接征象: 右心扩大:右房室内径及肺动脉增宽 右心室壁运动明显减低 肺动脉高压、三尖瓣反流 下腔静脉是否有血栓及下腔静脉是否扩张 下肢静脉:髂静脉或股静脉或小腿静脉血栓 三、UCG和CUS UCG 能发现PE 引起的右心改变, 在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值。 经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低, 右心室和(或)右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重, 不能作为PE 的确定诊断指标, 只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。 三、UCG和CUS 近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。 静脉加压超声（CUS）检查 对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95% 单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断. X线胸片 PE 多在发病后12～ 36小时或数天内出现X 线改变。 PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)资料显示,80%PE 患者胸片 有异常, 其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜 渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下 肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、 患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密 影(Hampton 征) , 但较少见。 CT 可作出段以上肺栓塞诊断 单层螺旋CT(SDCT） 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断 多层螺旋CT（MDCT） 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段 CT肺动脉造影(CTPA) 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定 在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。 通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q) 发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。 ECT灌注-通气显像，比较螺旋CT不须注射造影剂，基本没有过敏问题；ECT观察的是肺栓塞影响区域，CT观察的是栓塞血管。ECT应该还是有应用必要的。这应该和冠状动脉造影，不能取代心肌血流灌注显像相似吧。 双下肢核素 静脉造影： 左下肢回流 受阻，但没 有侧枝形成 李勤 男 38岁 2001年4月16日 治疗前 左下肺叶 右中叶灌注缺损 通气灌注不匹配 通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损 肺动脉造影(pulmonary angiography) 是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%～98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。 CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。 小结 以上特殊检查均对胎儿有一定影响，放射性元素能通过胎盘，故孕早期不宜采用。孕早期放射线易致胎儿畸形，在孕中、晚期容易发生胎儿发育迟缓及中枢神经系统异常。但对孕妇实施抢救时所必要的检查，则不必过多考虑对胎儿的影响。进行静脉造影时若有腹部遮盖物，胎儿暴露放射剂量＜0.05Gy，远少于无腹部遮盖物者。因此，孕妇在进行X线检查时尽量遮盖腹部以保护胎儿。同时，适当减少放射剂量及缩短照射时间。当同位素可经尿排出时，应频繁排尿和利尿，以减少对胎儿的影响，必要时留置尿管。【产科危急重症会议】 小结 患者单次诊断的X线暴露不会导致胎儿不利的影响，当诊断的剂量小于5rad的时候，胎儿异常以及流产的发生率不会增加； 不应该因为对高剂量电离辐射暴露有顾虑而不进行有医学指征的影像学检查。如有可