杭州市第一人民醫院叶显华.ppt

杭州市第一人民医院 叶显华;男性，85岁，退休 患者因“反复胸闷、胸痛10余年，再发半天”入院 11年前曾在我院行冠脉造影示冠脉严重三支病变，不适合行PCI术，建议行CABG术，遭患者拒绝。;既往史：无高血压、糖尿病史，无手术、严重外伤史 个人史：无烟酒等不良嗜好 家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹中无类似病史 ;T：36℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：138/84mmHg 神智清，精神软，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及罗音，心率86次/分，律齐，心界左下扩大，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。 ;血常规：WBC:6.1×109/L，N：58.4% 生化：Glu：6.7mmol/L，TC:227mg/dl，TG:212mg/dl，CKMB:10U/L，TnT0.01ng/L。 X线胸片：二肺野纹理增多增粗；心脏外形呈主动脉型改变，主动脉迂曲增宽，左心缘饱满。 ECG：窦性心律，I度房室传导阻滞，III、aVF异常Q波 UCG：左室扩大，左室舒张功能减退（LV5.8cm，EF0.62）; 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2、高脂血症 3、空腹血糖受损 ;整个冠脉系统重度钙化，前降支钙化尤其严重 左主干远段偏心性狭窄70% 前降支开口和近段狭窄90%，近中段严重分支分叉病变，狭窄99%；中段、远段弥漫性长病变，狭窄50~60%，第一对角支开口和近段狭窄95%，局部斑块破裂伴瘤样扩张 回旋支开口和近段狭窄约60%，中段狭窄70%，中间支开口和近段狭窄95%，左冠与右冠远端形成侧支循环 右冠整支弥漫性不规则病变，近、中段多处狭窄90~99%，中段后完全闭塞，锐缘支起始部狭窄95% ;策略选择：CABG VS PCI？ 毫无疑问，首选CABG 但再次遭患者本人及家属拒绝，并坚决要求行PCI术 ;Guiding导管：7FJL4.0 导丝：Rounthrough、BMW导丝 预扩张球囊：Braun 2.0×20mm，Ryujin2.5×20mm，Safecut2.5×15mm（双导丝球囊） 后扩张球囊：Avita2.75×13mm，Kongou3.0×15mm 支架：Partner3.0×24mm（支架变形后弃用），Partner2.75×12mm、2.75×12mm（覆盖前降支中段），Partner3.5×21mm（覆盖前降支近段和左主干远段）; 讨论 冠状动脉钙化病变行PCI术时有以下特点： 1、位于斑块基底部时对PCI操作影响不大，也不一定需要旋磨； 2、斑块位于内膜面且钙化严重者会使球囊扩张，甚至旋切困难； 3、钙化病变球囊扩张夹层率高、程度重； 4、严重钙化使球囊或支架通过病变困难； 5、有时即使压力超过20atm也不能扩张起球囊，当压力达12atm还未扩张起球囊时，一般应撤出球囊，先进行旋磨； 6、对球囊不能扩张的病变换切割球囊一般有效，是旋磨的替代手段，但切割球囊截面稍大，有时需小球囊扩张后才能通过病变； 7、用过高压力扩张严重钙化病变，可能导致严重后果：血管撕裂、血管直接破裂、球囊破裂致血管穿孔、球囊破裂后从未扩张起的支架中撤出困难。; 讨论 该患者前降支病变严重狭窄伴重度钙化，球囊、双导丝球囊均不能扩张开，支架通过病变十分困难，换用短支架后经多次尝试才通过病变，但高压扩张（24atm）直至球囊破裂也不能扩张起支架，换用高顺应性的专用后扩张球囊22atm压力才把支架扩张开来，没有发生血管撕裂、破裂或穿孔以及严重的冠脉动脉夹层，球囊撤出尚顺利，是十万分的幸运，这种非常规的操作危险性高，还是谨慎为妙，如有条件，还是应该先进行旋磨，降低风险。; 谢谢！