【2017年整理】一例CAP合并肝囊肿病例分析.doc

一例CAP合并肝囊肿病例分析 病情简介 患者，吴某，男，54岁，以“咳嗽、咳痰伴发热5天”为主诉入院。 患者五天前无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰，痰中带血丝，痰液无异味，伴有发热，体温最高达39.5℃，无畏寒、寒战，多于下午至夜间出现体温升高，同时伴有右侧胸痛，咳嗽时胸痛加重，就诊于“医大一院”行肺CT提示：右肺中叶炎症性病变；血常规：WBC14.7×109/L，NE%：91%，并予“伏立特、多索茶碱”静点3天后症状无明显缓解。入院前一日患者就诊于我院门诊，予“舒普深”静点治疗后，咳嗽、咳痰症状略有缓解，今日患者为求系统治疗来我科，以“肺炎” 既往史：糖尿病病史2年，自服“亚莫利”控制血糖，血糖控制水平不详，否认高血压、心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 个人史：吸烟多年，已戒烟4年余。吸烟35年，平均30支/日；饮酒35年，平均3两/日。 入院体检：查体：T37.4℃，P96次/分,BP130/85 辅助检查： 1-29 1.肺CT：胸廓对称，右肺中叶大片状影，伴有气相，各级支气管通畅，无扩张与狭窄。意见：右肺中叶炎症性病变。 2.肝胆脾彩超：肝囊肿，肝内回声，血管瘤可能性大。 3.血常规：WBC：14.7×109/L，NE%：91%。 4.尿常规：尿蛋白2+，葡萄糖2+，酮体阴性。 2-2 血气分析回报：PO2：54.9mmHg，PCO2：39.2mmHg。 2-3 1.血常规：WBC：20.2×109/L，NE%：91%。 2.肝功能：总蛋白62.2/L，白蛋白29.6g/L,谷丙转移酶35u/L，谷草转移酶37u/L。 3.肾功能：尿素6.64mmol/L,肌酐112.6umol/L,钾3.00mmol/L。 4.血脂四项：甘油三脂3.10mmol/L，胆固醇3.84mmol/L,高密度胆固醇0.18 mmol/L,低密度胆固醇1.16mmol/L。 5.尿常规：隐血阴性，尿蛋白微量，葡萄糖阴性，白细胞阴性， 酮体阴性。镜检项目：红细胞4.1/uL，白细胞31.8/uL. 6.肝炎病毒、HIV+TPPA+RPR阴性。 7.糖化血红蛋白6.3%。血糖（空腹）：8.73mmol/L。 8.肺炎支原体抗体：1：80；肺炎衣原体抗体：阴性。 02-08 血常规：WBC：6.2×109/L，NE%：66.4%。 02-09 肺CT回报：右侧胸腔后外带高密度影，其前方右肺下叶膨胀略差，右肺中叶及下叶可见多发磨玻璃影及小斑片影，其中右肺中叶部分肺组织实变，左肺下叶后基底段可见少许小班片影。 诊断：右肺中、下叶多发炎症（中叶部分实变）；并右侧胸腔少量积液。左肺下叶后底段局灶性炎症。纵隔淋巴结稍大。 2-11 血常规：WBC：7.6×109/L，NE%：59.3%。 2-15 复查肺CT回报：右肺中叶、下叶肺炎好转。 2-17 血常规：WBC：5.2×109/L，NE%：53.5%。肺炎支原体抗体：1：160。 诊断： 1.社区获得性肺炎 2.2型糖尿病 3.肝囊肿 4.I型呼吸衰竭 治疗方案： 1.予内科2级护理，糖尿病饮食，监测空腹及三餐后血糖变化。 2.急检血气分析。根据血气分析回报，必要时给予低流量吸氧2L/min 3. 抗感染： 头孢哌酮舒巴坦2.0g+0.9%NS100ml，q8h ivgtt.（2.2—2.4） 阿奇霉素0.5g+H2O+0.9%NS250ml，qd ivgtt.（2.2—2.4） 法罗培南0.2g q8h po.（2.4— 4. 降糖： 格列美脲 1mg，qd po.（2.2—2.5） 重组甘精胰岛素 10u，睡前皮下注射（2.5—2.13） 重组甘精胰岛素 8u，睡前皮下注射（2.14—2.17） 赖脯胰岛素 早6u，中4u，晚4u，餐前皮下注射（2.5—2.17） 5. 化痰止咳：标准桃金娘油（吉诺通）300mg，tid po.（2.2—2.17） 6.完善入院常规及PPD、痰细菌培养、结核菌培养及支原体、衣原体、军团菌抗体检查，以明确诊断、辅助治疗。 疗效：肺CT提示炎症明显吸收，咳嗽、咳痰症状明显好转，无胸痛及呼吸困难。 出院教育：1.监测空腹及三餐后血糖，甘精胰岛素8u睡前皮下注射，赖脯胰岛素早中晚分别6u、4u、4u餐前皮下注射，根据血糖变化调整胰岛素用量。 2.抗感染：左氧氟沙星 0.5g qd po.一周。出院一个月后复查肺CT。 关于感染治疗方案的分析： 患者为一54岁老年男性，以“咳嗽、咳痰伴发热5天”为主诉入院。患者入院后完善入院常规、心脏PDE、肺CT等检查，以明确诊断、辅助治疗。肺CT：右肺