ICU患者深静脉血栓预防及诊治临床工作手册.docx

ICU患者深静脉血栓预防及诊治临床工作手册诊断和诊断流程(一)概念深静脉血栓(deep venousthmmbosis，DVT)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于胭静脉或以上部位，后者位于胭静脉以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞症栓子的主要来源。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：DVT和PTE统称为VTE。因在发病机制上互相关联，DVT和PTE可作为同一疾病表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床两种重要形式。(二)病因 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态,多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。(三)危险因素 DVT的危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。表1.DVT的原发危险因素原发性因素抗凝血酶缺乏凝血酶原20210A基因变异先天性异常纤维蛋白原血症蛋白C缺乏血栓调节蛋白(thrombomodulin)V因子Leiden突变(活化蛋白c抵抗)高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白S缺乏Ⅻ因子缺乏表2.DVT的继发危险因素继发性因素损伤／骨折肥胖血小板异常吸烟脑卒中心功能衰竭手术妊娠／产后高龄长途旅行制动Crohn病中心静脉插管口服避孕药恶性肿瘤化疗肾病综合征狼疮抗凝物人工材料血液高凝（红细胞增多症，waldenstmm巨球蛋白血症)下肢静脉功能不全（四）危险性评估 DVT的危险性评估：可参考Wells临床评分(表3)。表3下肢DVT诊断的临床特征评分临床特征评分肿瘤l瘫痪、或近期下肢石膏固定l近期卧床3天，或大手术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢的水肿1与健侧相比，小腿肿胀大于3cm(胫骨粗隆下10cm处测量)1既往有DVT病史1凹陷性水肿(有症状腿部更严重)1有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张性)1其他诊断(可能性大于或等于DVT)-2临床可能性：低度≤0；中度l～2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。(五)临床表现不同患者DVT的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快，但体温一般不超过38.5℃。体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，可有压痛、静脉曲张、皮下静脉凸出，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhofs征阳性)：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthmmbosis syndrome，PTS)。上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。(六)实验室检查血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(99％)。急性DVT，D二聚体大于500μg／L有重要参考价值。血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物，其含量增高常提示体内的高凝状态及微血栓形成。D-二聚体对急性肺血栓栓塞症的诊断具有重要参考价值，敏感性高，但特异性不强，故对排除PTE有较大的临床价值。但多种因素如手术、创伤、感染、应用抗凝药物等均可影响血浆D-二聚体水平，尤其是ICU，干扰因素更多。故D-二聚体检测对诊断DVT无特殊提示意义。有研究显示，当临床判断标准(clillical decision rule，CDR)评分≥4分时，即使D-二聚体阴性，仍有23.5％患者可通过超声检查检出DVT的存在。故D-二聚体阴性并不能排除DVT。高凝状态检查：包括活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等，但目前的研究认为，高凝状态检查对ICU患者DVT的诊断无任何提示意义。(七)影像学检查彩色多普勒超声探查：具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起的肾损害等优点，其敏感性、准确性均较高，适用于对患者的筛选、监测，是目前广泛使用的DVT检查方法，可作为ICU患者DVT