期货公司董事.监事和高级管理人员任职资格申请表.doc

期货公司董事、监事和高级管理人员 任职资格申请表 申 请 人 拟 任 人 拟任职务 填表日期 中国证券监督管理委员会制 2007年7月制  填表须知： 一、本表应由拟任人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。 二、对于表格中明确要求填写的栏目，拟任人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可另附A4纸说明。 三、表内的年、月、日一律用公历。 四、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。 五、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。 六、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。 七、学习简历从高中开始顺序填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。 八、工作履历要从首次参加工作开始顺序填写，起止时间须具体到月。申请人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。专业性质应注明“期货”、“证券”、“其他金融”、“法律”、“会计”、“其他经济管理”、“其他”等。 九、拟任人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。拟任人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。 申请公司董事任职资格承诺 拟任人： 年 月 日  本 人基本情况 姓名 性别 民族 照片 （1寸） 曾用名 出生日期 国籍 身份证 号码 护照号码 境外长期居留权证 名称和号码 政治面貌 婚姻状况 身体 状况 最高学历及学位 掌握的外语语种及程度 职称 出生地 户籍所在地 现住址 联系电话 现任职单位 职务 是否在其他单位兼职，如有，请注明单位名称和职务 期货从业资格取得时间及证书编号 其他专业资格名称及证书编号 通过资质测试的时间 家 庭 成 员 （配偶、子女） 姓名 与本人关系 现工作或学习单位 职务 主 要 社 会 关 系 （本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务） 姓名 与本人关系 现工作或学习单位 职务 学 习 简 历 起止时间 院校、专业 毕业 （结业、肄业） 证明人及 联系电话 最 近 五 年 的 专 业 培 训 情 况 起止时间 专业培训内容 培训组织机构 工 作 履 历 （在同一单位先后任不同职务的，应分开填写） 起止时间 工作单位 工作内容 职务 专业性质 证明人及 联系电话 曾取得的期货公司、证券公司或其他金融机构 高管人员任职资格 任职资格名称 取得时间 资格证书编号 （批文号） 目前是否有效 是否受过中国证监会的处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。 是否受过期货、证券交易所或中国期货业、证券业协会的纪律处分？如受过，请注明纪律处分时间、原因及内容。 是否受过其他部门的处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。 是否受过刑事处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。 拟离任的机构是否正在接受有关部门的调查或正涉及到重大的法律诉讼事项？