绿色食品生产资料标志使用申请书（饲料及饲料添加剂）.doc

绿色食品生产资料 绿色食品生产资料标志使用申请书 （饲料及饲料添加剂） 申请企业 (盖章) 申请产品 申请日期 年 月 日 中国绿色食品协会制 申请使用绿色食品生产资料标志 声 明 我公司已充分了解绿色食品生产资料标志使用许可管理的有关规定，自愿申请在申报产品上使用绿色食品生产资料标志。 现郑重声明如下： 1、保证《绿色食品生产资料标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。 2、在绿色食品生产资料标志使用期间，保证严格遵守国家的法律法规，按绿色食品生产资料的有关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品协会和省级绿色食品工作机构组织实施的审核检查和年度检查等监督管理措施。 3、凡因产品质量问题给绿色食品生产资料证明商标造成不良影响，愿接受中国绿色食品协会所做的决定，并承担经济和法律责任。 申请企业：（盖章） 　　　　　　　　　　　　法人代表：（签字） 　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 申请企业名称 中文 英文 申请产品名称 中文 英文 产品包装形式 包装规格 检验登记单位 登记证号 生产许可单位 许可证号 商标名称 商标注册号 企业情况 法人代表 电话 详细地址 邮编 传真 联系人 电话 领取营业执照时间 执照编号 职工人数 技术人员 人数 固定资产 流动资金 生产经营范围 申 报 产 品 情 况 设计生产规模 实际生产规模 年销售量 主要销售区域 投产日期 年出口量 主要出口国家 专利及获奖情况 省级绿色食品 工作机构意见 盖章： 负责人签字： 年 月 日 备注 产 品 情 况 （饲料及饲料添加剂） 饲料 商品名 通用名 英文 主要 成分 产 品 说 明 使用范围 (动物名称及生育阶段) 作 用 用 量 保质期 贮存条件 原料名称和配比： 饲料添加剂 商品名 通用名 英文 主要 成分 产 品 说 明 使用范围 作 用 用 量 保质期 贮存条件 理化性状： 单一饲料 饲料名称 种植品种 种植面积 年生产量 种植地点 主要病虫害 农 药 使 用 情 况 农药名称 剂型规格 目的 使用方法 每次用量 （g/亩） 全年 使用次数 末次 使用时间 肥料使用情况⌒千克/ 亩︶ 肥料名称 类别 使用方法 使用时间 每次用量 全年用量 末次 使用时间 种植单位（盖章）：　　　　　　　负责人：　　　　　　　　填表人： 饲料原料加工情况（适用于自加工的饲料原料） 产品名称 执行标准 设计年产量 实际年产量 原料基本情况 名 称 比 例 年用量 来 源 添加剂、防腐剂使用情况 名 称 用 途 用 量 备 注 工艺流程简图： 主要设备名称、型号及制造单位： 加工单位（盖章）： 填表人： 毒理学（适用于新饲料和新饲料添加剂） 毒性试验项目 给药途径 试验动物 结果 试验单位 饲喂效果　 饲喂 时间 试验单位和地点 饲喂动物 施用方法 效　果 原料供应情况 原料名称 供应单位 登记许可情况 （证号） 年供应量 供应方式 主要生产设备、仪器（名称、型号、数量） 生产流程 产品分析方法、检测参数 产品检测能力 检测方式(划“√”) □ 自检 □ 委托检测 委托单位 资质 检测项目 检测方法 检测频率 在其他国家生产许可及登记情况 国家 登记机构 登记日期 及有效期 证号 用途 2