科技成果转化情况调查表.doc

科技成果转化情况调查表 新 企 业 名 称 成 立 时 间 所 在 地 址 填 表 日 期 黑龙江省 2016年3月 填 报 说 明 1.调查目的是对黑龙江省科技型企业情况进行统计，掌握成果对接及转化、、借力资本市场、企业上市（挂牌）等的难点问题，为贯彻落实我省千户科技型企业三年行动计划提供依据。 2.本次调查的是2015年科技型企业。 3.本调查表主要分为个部分，分别是企业基本情况、成果对接及转化情况、科技型企业创办、企业孵化情况、借力资本市场情况、企业上市情况，各企业根据具体情况填写即可。 4.填报方应确保所填报相关材料的真实性、准确性和客观性。 5.凡涉及国家秘密的科技成果，按照国家科技保密有关规定进行处理。 6.各单位同时上报电子版和纸质调查表，要求填报数据信息完全一致，其中纸质调查表须在相应位置签字或盖章。 7.调查表填报过程中如存在疑问，请联系黑龙江省科技成果转化中心 同志 ；联系电话：0451，邮箱：kjtzhzx@163.com。 一、企业基本信息 1． 企业名称：　　　　　　　　 　　 2． 企业统一社会信用代码： 　　　　　　　　　　 3． 企业成立时间：　　　　　　　　　　 4． 企业所在地（市、县区）： 科技园或 孵化器 或其它（请注明）：　 　　　　 　 　 5． 企业注册资本（万元）：　　　　　　　　　　 6． 企业法定代表人姓名：　　　　　　　　 　　 7. 企业创始人职业身份：　　　　　　　　 1科研人员 2大学教师 3大学生 4留学归国人员 5科技管理人员 6农民工 7科技服务人员 8技术推广人员 9其他（请注明） 8． 企业性质：　　　　　　　　 1国有（或国有控股）企业 2集体企业 3私营/民营企业 4外资企业 5港、澳、台商投资企业 6中外合资企业 7其它（请注明） 是否属于高新技术企业 是 否 10. 企业所属产业领域：　　　　　　　　【可多选，最多3项】 1光机电一体化 2电子与信息 3新材料 4生物医药 5新能源和高效节能 6环境保护及其他高技术领域 7高技术服务业 8农业与农村 9航空与航天 10地球、空间、海洋工程 11核应用技术 12装备制造业 13绿色食品产业 14矿产钢铁产业 15煤化石化业 16林产品加工业 17其它（请注明） 11. 企业2015年主营业务收入（万元）：　　　　 　　 新增产值（万元）：　　 　　　 　　 12. 企业主要技术及产品简介（限300字）： 13. 填报人姓名 职务 职称 固话 手机 Email 部门 、 （一）企业初创时依托的科技成果及其转化情况 1．成果转化应用状态 1小试探索阶段 2中试研究阶段 3商业化 4工业化生产 5其它（ ） 2．成果获取方式 □ 研发经费（万元）： 研发周期（月）： □ □与高校合作 □与科研院所合作 □与其他企业合作 □其它 合作方： □ 成果来源地区： □省内 □省外 □国外 成果来源主体： □高校 □研究院所 □其他企业 □个人 成果技术转让额（万元）： 3．成果权 □独占 □共享 □其它（ ） 4．成果开发依托科技计划项目（可复选，最多2项） 国家科技计划 □国家科技重大专项 □ 973计划 □ 863计划 □国家科技支撑计划 □政策引导类计划（星火计划、火炬计划、科技惠民计划、国家重点新产品计划） □科技专项计划 □国家自然科学基金 □其它（ ） 部门或地方计划 □部门计划 □地方计划 □部门基金 □地方基金 □民间基金 □国际合作 □横向委托 □自选 □其它（