骨盆后环骨折的神经生物力学研究.docx

骨盆后环骨折的神经生物力学研究 骨盆后环骨折是一种严重的能量损伤，通常发生在高速交通事故、高坍塌和坍塌后。容易并发症，腰骨痛就是并发症之一。由于L4、5神经前支和腰骶干位于骶髂关节前内侧,与骶髂关节距离很近,因此骨盆后环骨折尤其是Tile C型骨折并发神经损伤的发病率明显增高。由于骨盆为三维立体结构且盆腔内有重要的脏器、神经和血管,手术带来的神经、血管和盆腔脏器医源性损伤的潜在风险大。目前有关L4、5神经前支和腰骶干与骶髂关节毗邻关系的应用解剖学测量数据较少,L4、5神经前支和腰骶干与骶髂关节的解剖学测量对于单纯或合并临近神经损伤的骨盆后环骨折手术又非常重要,为此,本文进行了该方面解剖学测量,以期为单纯或合并临近神经损伤的骨盆后环骨折手术提供解剖学基础。 1 主神经的分离 福尔马林灌注固定的成年尸体标本20具(男14,女6),共40侧。沿耻骨和髂骨上缘将腹前壁全层切开并向上翻起,利于显露髂窝和腰大肌以及下段腰椎,然后将髂肌与髂窝锐性分离,切除腰大肌,注意不要损伤神经以及神经与骨盆相连的软组织,且务必使神经处于原来的位置。将骶髂关节充分显露后,将尖端锐利的直径为1 mm的克氏针从关节前方插入骶髂关节内作为关节标志点,然后用分规(精确度为1 mm)分别在不同平面测量L4、5神经前支和腰骶干外缘与骶髂关节之间的水平距离。 2 腰脊干外侧与脊柱内的距离 ①在L5神经前支出椎间孔处,其外缘与骶髂关节间的水平距离为(23.4±4.0)mm;在L5神经前支出椎间孔平面,L4神经前支的外缘与骶髂关节的水平距离为(17.8±4.8)mm;腰骶干外缘在其形成汇合点平面与骶髂关节的水平距离为(13.3±2.8 )mm;平骶岬处腰骶干外缘与骶髂关节的水平距离为(11.8±3.2)mm;在骨盆环处腰骶干外缘与骶髂关节的距离为(9.6±3.6)mm。②在20具标本上L4、5神经前支、腰骶干与前骶髂关节之间的最短距离处位于骨盆环。③L4、5神经前支和腰骶干与骶骨之间可见纤维结缔组织相连。④有3具标本的L4、5神经前支在进入小骨盆前未汇合成腰骶干(附图)。 3 单纯或合并l4、5神经前支和腰髂关键因素对手术患者的影响 3.1 单纯或合并L4、5神经前支和腰骶干损伤的骨盆后环骨折的治疗以及该测量的必要性 直到70年代,骨盆骨折仍以卧床、骨盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手法复位等传统的非手术疗法进行治疗。由于不能整复和固定有明显移位的骨盆环骨折,致使伤者遗有严重的后遗症。80年代以后骨盆骨折尤其是不稳定骨折多倾向于早期手术治疗,合并神经损伤时更需如此。骨盆骨折合并L4、5神经前支和腰骶干损伤的手术治疗的优点:早期恢复骨盆骨折的解剖学结构;防止持续牵拉已损伤且有张力的神经根,使受骨折处嵌压的神经得到减压,减少因骨痂或纤维化所致的晚期神经损伤,最大限度地恢复损伤神经的功能;减少骨盆骨折所引起的并发症,缩短住院时间等。单纯或者合并临近神经损伤的骨盆后环骨折手术时,要求术者对L4、5神经前支和腰骶干与骶髂关节毗邻关系包括临近的主要血管必须非常熟悉,否则,因手术操作不当可能会损伤血管造成难以控制的盆腔内大出血(血管完全断裂致血管回缩时),尤其在进行骨盆后环骨折的钉、针、棒或者钢板等内固定手术时很可能损伤L4、5和腰骶干等神经,造成严重的医源性神经损伤。据文献报道,骶髂螺钉固定骨盆骨折时造成的医源性神经损伤的发生率可达14%。Mirkovic等研究发现骶骨骨折倾斜45°放置骶骨钉时腰骶干受压的发生率为55%,而倾斜30°时发生率则降至15%。 3.2 L4、5神经前支和腰骶干与骶髂关节毗邻关系解剖学测量的临床意义 测量结果显示随L4、5神经前支和腰骶干向外、下方移行,L5、L4神经前支和腰骶干的外缘与骶髂关节的距离在不同平面逐渐变小,在骨盆环处腰骶干与骶髂关节距离最为接近,仅仅1 cm左右,因此提示术者在进行单纯或合并临近神经损伤的骨盆后环骨折手术过程当中应特别小心,在骨盆环处切勿损伤邻近的神经。同时术者应该了解到有少数病人的L4、5神经前支在进入小骨盆前有未汇合成腰骶干的可能性,务必加以仔细辨认。如果术前对患者盆部螺旋CT扫描后进行三维重建,就能使骨盆立体、直观、生动地展现在医生面前,沿轴向和角度旋转图像,选择暴露病变的最佳视角观察,然后参考该测量结果在患者骨盆的三维重建图像中进行比对,从而能较准确的在该部位进行手术,减少神经损伤的潜在可能性,降低手术风险,对单纯或者合并L4、5神经前支和腰骶干损伤的骨盆骨折手术也具有实际的临床意义。由于该测量的标本数量较少,缺乏广泛的代表性,况且还存在个体的差异,因此更有效的方法尚待进一步研究。