2022年8月医疗核心制度执行情况自查表.docx
儿科医疗核心制度执行情况科室自查表
自查人员：郑**自查日期：2022.8.26
序号
自查项目
要求
自查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
科室有相关的核心制度和材料，医生对18项核心制度知晓
部分人员对核心制度没有熟练掌握
2
首诊负责制
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历
部分门诊病历书写不完整
3
三级医师查房制度
及时查房并书写查房记录、记录规范
三级查房内容未体现
4
会诊制度/会诊记录本
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊履行相关手续、有会诊资质。
完善到位
5
分级护理制度
根据患者病情和生活自理能力评估情况，落实分级护理制度
完善到位
6
值班和交接班制度
及时交接班：对于急、危、重症、四级手术患者，必须做好床前交接班：有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范
部分双签名未执行
7
疑难病历讨论制度
（1）有疑难病历讨论本（2）参加疑难病历讨论的人员应有三级医师（3）讨论记录规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹清晰、记录医生签名）（4）疑难病历讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致
完善到位
8
急危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无遗漏，或有登记病历中也有记录、书写危重通知书，且内容规范
完善到位
9
术前讨论制度
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者的手术必须实施术前讨论、术前讨论内容规范
无
10
死亡病例讨论制度
应1周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范
无
11
查对制度
执行到位
部分病人未用2种方式身份识别
12
手术安全核查制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》签名
无
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术
无
14
新技术、新项目准入制度
开展新技术有审批
无新技术
15
危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
执行到位
16
病历管理制度
科室有病历质控小组与质控制度。严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范，病历的归档管理符合要求
执行到位
17
抗菌药物分级管理制度
（1）各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。（2）抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，无越级用药现象
执行到位
18
临床用血审核制度
执行到位
执行到位
19
信息安全管理制度
执行到位
执行到位