高血压危象与血压控制-静脉降压药物的选择.docx

高血压危象与血压控制-静脉降压药物的选择山东省立医院作者：商德亚　一、高血压-流行病学1) 美国人至少6500万受到影响2) 全世界范围至少10亿人患有高血压3) 目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理(JNC 7 ），缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性血压升高的管理指导二、我国高血压相关流行病学资料1) 我国18 岁及以上居民高血压患病率为18.8％，估计全国患病人数2 亿多。2) 与1991 年比较，患病率上升31％。3) 人群高血压知晓率为30.2％. 4) 治疗率为24.7％. 5) 控制率为6.1％. 6) 与1991 年比知晓率、治疗率、控制率均有所提高，但仍处于较差水平。三、高血压急症或亚急症1) 流行病学资料缺乏2) 据报道1％的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象3) 在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所有医疗住院的3％，所有医疗急症的27.5％a) 与高血压危象相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。b) 在研究中高血压急症:高血压亚急症比为 3:1 四、高血压危象的有关数据? 1939年 Keith 和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达79％，中位数寿命为10.5个月。? 在临床应用降血压药物治疗高血压以前，大约7％的高血压病人属于高血压急症。? 研究显示：1-2％的高血压患者将会发生高血压危象。五、定义和分类[定义] 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是：血压严重升高（＞180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象指各种高血压急症的总称。包括以下3种情况：（1）血压平时无显著升高，由于某种因素使周围小动脉暂时性强烈痉挛引起血压骤升，因脑循环自身调节紊乱，此时血压虽不一定高于180/120mmHg，但也会引起头痛、眩晕、呕吐等症状，这是较常见的一种高血压危象；（2）高血压急症：高血压伴急性靶器官损害；（3）高血压紧急状态：血压明显升高但无明显症状及靶器官损害需要立即降压处理的高血压危象六、高血压的分级和危险分层七、高血压危象的诱因1) 停药或调整用药不当2) 应激3) 重要脏器供血不足八、高血压危象的诊断在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害；九、高血压危象有关的临床常规检查1) 相关病史资料：2) 既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）a) 血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高b) 是否存在诱发高血压危急症的因素精神c) 创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调d) 服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等e) 突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、β受体阻滞剂等f) 有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状3) 体检：a) 血压测量（双侧，上、下肢）b) 心脏有关的查体c) 神经系统有关查体d) 眼底检查e) 肾脏有关的查体4) 化验：a) 全血细胞计数b) 心电图c) 胸片d) 血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质e) 尿常规5) 特殊检查：如 CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）十、高血压危象诊断/评估三要素1) 急性靶器官损害2) 血压上升的速度和幅度3) 降低血压的紧迫性十一、高血压急症的一般治疗原则1. 持续监测血压，经静脉应用适当的药物；2. 初始降压目标是在数分至 1 小时内降低平均动脉压不超过25％；3. 稳定后，在此后的2-6小时内降压至 160/100-110 mmHg，避免过度降压；4. 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；5. 对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压。溶栓治疗者血压应低于180/110 mmHg ，但不应低于160/100 mmHg；6. 主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。十二、治疗原则1. 高血压急症在急诊抢救室或ICU监测下立即使用静脉制剂降低血压 10min-1h MAP降低25％