神经肌肉病诊断与治疗.ppt

Lambert-Eaton综合征 肌无力综和征 Lambert-Eaton syndrome是累及神经肌肉接头处突触前膜上Ach释放部位和（或）钙离子通道的获得性自身免疫性疾病。好发于50-70岁，男性多见，50-87%伴发恶性肿瘤，尤以小细胞肺癌多见，肌无力可出现在肿瘤出现前数月或数年。 Brief introduce Brief introduce 13%-50%的病人不合并恶性肿瘤，但可合并其他自身免疫性疾病如甲低、甲亢、干燥综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等， History 1953年Anderson等首先报道第一例。 1956年Lambert和他的学生Eaton发现了肌无力综合征电生理检查高频超强重复神经电刺激时，可见相应肌肉动作电位波幅递增。 1981年，Murray等人发现其病理生理障碍与由细胞外高镁离子或肉毒杆菌毒素等作用于突触前膜、干扰递质释放所致者相似，同年发现肌无力综和征是累及神经-肌肉接头处突触前膜上乙酰胆硷释放部位和钙离子通道的自身免疫性疾病。 发病机制 发病机制目前尚不清楚，可能是免疫介导的（抗体或T细胞）拮抗肿瘤和神经系统共同抗原的一个交叉免疫反应。 认为是一种累及突出前膜的自身免疫性疾病。引起了神经-肌肉接头处传递障碍性疾病． 常与小细胞肺癌相伴，是由电压控制性钙离子通道抗体使突出前膜钙离子通道丧失，已酰胆碱自突出前膜释放最小释放单位量减少而致肌无力。 发病机制 癌性肌无力综合征，其自身免疫应答可能是针对肿瘤细胞上的抗原决定族，此种抗原决定族与神经末梢（突出前膜）上某些抗原决定族有交叉免疫性。所以，抗肿瘤细胞上抗原决定族的抗体也抗突出前膜上相应抗原决定族。 非癌性肌无力综合征的自身免疫启动问题比其它自身免疫性疾病更不清楚。其开始的免疫应答可能是针对产生癌细胞的支气管上皮的Kulchitsky（分泌性）细胞，但诱致免疫应答的因素仍不清楚。 发病机制 肌无力综和征主要异常是每次神经冲动所释放已酰胆碱量减少。其机制可能在于钙离子进入神经膜梢的量减少。当神经冲动到达时，神经-肌肉接头处突出前膜已酰胆碱释放障碍，终板电位波幅低于域值不足以引起致肌肉收缩的动作电位而呈现肌无力。 发病机制 患者出现临床神经系统征状时间早于发现肿瘤1~12个月，平均6.3个月。 肿瘤类型有肺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、睾丸肿瘤、食管肿瘤、淋巴瘤、神经母细胞肿瘤、肾上腺肿瘤等，以小细胞肺癌（SCLC）最为多见。 发病机制 通过注射肌无力综合征病人的IgG。能够把肌无力综合征其它电生理特性转移给小鼠。肌无力综和征病人血浆IgG均能抑制K?刺激性Ca++流入且与疾病严重程度相关。 临床表现 大多数（约80%）先于发现肿瘤就出现神经系统症状，平均病程4个月（1~23个月）。 首发症状最常见的是四肢无力（以下肢明显），其次是感觉障碍、记忆力障碍、抑郁、肢体共济失调、植物神经功能紊乱、以及吞咽困难、复视等脑干症状。 　　为四肢和躯干骨骼肌无力和易疲劳，下肢比上肢重，近端比远端重，休息时肌力减退，短暂用力后肌力反而增加，持续活动数分钟后肌力又开始减退，早上症状重。 　　　部分病人可有肌肉疼痛。尤其是股部肌肉疼痛，四肢远端感觉异常，约50%的病人可有轻度的眼外肌力弱、吞咽困难和构音障碍。约80%的病人有植物神经功能障碍，常见的症状为口干、泪液和汗液分泌减少、直立性低血压、阳萎等。 　临床表现 　　　　　实验室检查 　　重复电刺激低频（2-5Hz）可使动作电位波幅递减，高频（10 Hz以上）刺激动作电位波幅可提高，达200%以上可确诊。 对ChEI不敏感，血AchRAb阴性。 实验室检查 SFEMG常有Jitter增加，神经传导速度正常。用超强重复电刺激神经可见静止肌肉动作电位波幅降低。大力收缩15S后波幅增高超过25%应高度怀疑，若超过100%则可确诊为肌无力样综和征。 实验室检查 RNS是对该病必不可少的诊断手段。典型表现是起始MAP波幅很小，而SAP正常。低频刺激时呈现波幅递减现象，而在高频刺激（10-20Hz）时，MAP波幅递增50%-200%，最高可达800%。上述电生理变化可以在临床力弱时就出现。 SFEMG常有Jitter增宽以及阻滞现象。由于这种综和征50%并有恶性肿瘤，尤其是小细胞肺癌，而且不少出现在发现恶性肿瘤之前。因此，早期诊断这种综合征对于早期发现恶性肿瘤是十分必要的。 实验室检查 电镜研究发现，肌无力综和征突出前膜单位面积上和已酰胆碱释放障碍部位单位面积上膜内大颗粒数减少，这为肌无力综和征释放单位性已酰胆碱释放量减少提供了形态学依据。 诊断 患者表现为肢体近端无力、腱反射减弱或消失、植物神经功能紊乱等。