工伤调解赔偿协议书(死亡)（标准版）5篇.docx

工伤调解赔偿协议书(死亡)（标准版）5篇

篇1

甲方（调解赔偿方）：_________

乙方（死者家属）：_________

丙方（相关单位或组织）：_________

根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲、乙、丙三方在平等、自愿、协商一致的基础上，就工伤调解赔偿事宜达成如下协议：

一、事故经过

乙方亲属于_________年_________月_________日在甲方处工作期间，因_________原因发生工伤事故，导致_________。事故发生后，甲方已及时将乙方亲属送往医院救治，并垫付了全部医疗费用。

二、调解赔偿依据

根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，乙方亲属的工伤事故属于下列第_________种情况：

1.因工死亡；

2.因工负伤、致残；

3.因工患职业病。

甲方应按照以下标准向乙方支付工伤赔偿款：

1.因工死亡：人民币_________元；

2.因工负伤、致残：人民币_________元；

3.因工患职业病：人民币_________元。

三、调解赔偿金额

1.甲方应向乙方支付一次性工伤赔偿款人民币_________元；

2.甲方应向乙方支付丧葬补助金人民币_________元；

3.甲方应向乙方支付供养亲属抚恤金人民币_________元；

4.甲方应向乙方支付工伤津贴人民币_________元。

以上款项共计人民币_________元，甲方应在协议签订之日起_________个工作日内支付至乙方指定账户。

四、其他约定

1.甲方应协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续；

2.甲方应按照相关法律法规的规定，为乙方亲属办理工伤保险待遇；

3.乙方应积极配合甲方进行工伤事故的调查处理，并提供相关证据材料；

4.双方应严格遵守本协议的各项约定，如有违约行为，应承担相应的法律责任。

五、争议解决

如甲、乙双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁结果不服的，可自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼。

六、附则

1.本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效；

2.本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，另一份交由当地劳动争议仲裁委员会备案；

3.本协议中的空格部分应填写完整，涂改部分视为无效。

甲方（签字/盖章）：_________乙方（签字/盖章）：_________丙方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

篇2

甲方（单位）：_________

乙方（家属）：_________

丙方（单位）：_________

根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙丙三方在平等、自愿、协商一致的基础上，就工伤调解赔偿事宜达成如下协议：

一、事件经过

1.乙方家属在丙方单位工作期间，因工作原因不幸发生工伤事故，导致死亡。具体事故时间为：_______年______月______日。

2.事故发生后，丙方单位已及时将乙方家属送往医院救治，并垫付了全部医疗费用。

二、赔偿标准

1.根据《工伤保险条例》的规定，丙方单位应向乙方支付以下赔偿：

（1）丧葬补助金：人民币______元。

（2）供养亲属抚恤金：人民币______元。

（3）一次性工亡补助金：人民币______元。

2.上述赔偿标准根据《工伤保险条例》及地方规定确定，具体数额以当地社保部门核算为准。

三、赔偿方式及时间

1.丙方单位应在协议签订后______个工作日内，将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定账户。

2.乙方应确保提供的账户信息准确无误，否则由此产生的后果由乙方自行承担。

四、其他约定

1.甲方作为乙方家属的用人单位，应积极配合丙方单位完成工伤认定及赔偿事宜。

2.乙方在此事件中已无其他异议，并承诺不会向甲方或丙方单位提出其他不合理要求。

3.甲方和丙方单位在此事件中已尽到相应责任，无需承担其他额外赔偿责任。

五、协议生效及管辖法院

1.本协议自三方签字或盖章之日起生效。

2.如本协议在履行过程中发生争议，三方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

3.本协议的管辖