中国红十字会人体器官捐献志愿者申请登记表.doc-编号：.doc

编号： 中国红十字会人体器官捐献志愿者申请登记表 姓名 性别 （男／女） 出生年月 血型 （A／B／O／AB／RH+／RH-） 身份证号码 学历 职 业 志愿捐献器官（组织）：眼角膜（ ） 心脏（ ） 肺脏（ ） 肝脏（ ） 肾脏（ ） 胰腺（ ） 其它（ ） （用√选择，可同时选多项） 是否捐献遗体 是（ ） 否（ ） 登记地点 联系电话 直系亲属姓名 地 址 亲属联系电话 邮 编 直系亲属是否知情：是（ ） 否（ ） E-mail 其他 以上资料是否保密 是（ ） 否（ ） 是否愿意配合宣传 愿意（ ） 不愿意（ ） 是否需要宣传资料 需要（ ） 不需要（ ） 本人郑重承诺：我志愿成为中国红十字会器官捐献志愿者，在身故后愿意无偿捐献以上所选器官（组织），用于需要移植的患者或医学事业，请尊重我的决定。 志愿者签名： 年 月 日 声明：填写此表格仅仅是为了完成您自愿捐献人体器官的意愿。您可以随时通过书面形式撤回已做出的捐献意愿。没有您的同意，我们不会将您的个人信息传播给第三方，除非我们依法必须交出。 如有疑问，请咨询中山市红十字会赈济科任传真88332554