药历肺脓肿陈旧性肺结核.doc

教 学 药 历 建立日期：2010年6月30日 建立人： 万雪艳 姓名：xxx 身高：152cm 性别：女 体重：36kg 年龄：55 血型：B+ 籍贯：江西南昌 血压mmHg：120/70mmHg 民族：汉 体重指数：15.58 工作单位：农民 体表面积m2：1.235 联系地址： 江西上饶市鄱阳县 住院号：xxx 电话：无 住院时间：2010.6.30 科室：呼吸内科 出院时间：2010.7.13 入院诊断：左肺阴影：肺脓肿？陈旧性肺结核 出院诊断：肺脓肿 陈旧性肺结核 不良嗜好： 无 主诉和现病史： 胸痛，反复发热半月余，咳嗽、咳痰2日。 缘于半月前（6月16日）始无明显诱因，感左侧胸痛，改变体位或深呼吸，咳嗽等加重，间断发热，午后傍晚明显，体温多37~38℃，伴盗汗，无畏寒、寒战、关节痛、胸闷、呼吸困难等。6月19日就诊当地医院，CT示左肺斑片阴影，考虑感染，接受“先锋、阿米卡星”治疗7天，自觉胸痛缓解，但体温仍有波动，近2天来咳嗽、咳黄脓痰，带腥臭味，量不多，于6月29日复查CT比老片增大，且出现空洞。自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重下降。 入院体温：37.7℃，慢性病容，表情焦虑，面黄、晦暗、肌瘦，两肺呼吸音减弱，未闻及干湿性锣音。 2. 既往病史： 有肺结核病史20余年，间断服用抗结核药物治疗，停药3-5年，99年发现颈椎病。否认食物及药物过敏史。 3. 家族史：已婚育1子1女，体健。 4．月经史：14岁，5-7/28-30，绝经年龄50，白带正常，无痛经史，绝经后无阴道异常出血史。 5.既往用药史： “先锋、阿米卡星” “抗结核药物”