冠心病个案.ppt

* * 个案查房 查房目的 1.提高护理质量 2.评价出入院患者护理问题 3.对未解决的问题进行讨论 4.检查责任护士“十知道”掌握情况 5.检查护理人员的专科理论知识，提高专业知识水平 入院时T36.20C P52次/分 R20次/分 BP135/71mmHg,遵医嘱给予一级护理，病危，低盐低脂饮食，心电监护示窦律，无创血压监测，血氧饱和度监测（2/10DC）氧气吸入3L/min并予以舒血宁改善循环等治疗。入院初步诊断 : 1、冠心病 不稳定型心绞痛？ 病情变化 患者入院时神清，自动体位，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。HR68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音无活跃，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。肌张力正常，活动良好。 病情变化 化验及辅助检查 : 门诊心电图：窦性心律，V1-V3导T倒置。 病情变化 2014-05-20 09:00 患者病情平稳，无不适症状，饮食、睡眠可。心电监护示窦性心律，未见恶性心律失常，查体：BP115/75mmHg，神清，自动体位，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。HR58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。辅助检查： 尿常规:白细胞:3+;尿潜血:2+;红细胞:154个/ul↑;白细胞:1440个/ul↑;患者无尿频尿急尿痛，无发热，嘱多饮水，复查。血脂:甘油三酯:1.93mmol/L↑;余项未见明显异常。肝功能、血糖、便常规+潜血、血流变未见明显异常。 2014-05-22 10:50 患者病情平稳，一般情况可，饮食、睡眠可。查体：BP120/70mmHg，HR65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。目前应用美托洛尔12.5mgbid纠正心律失常，降低心肌耗氧，暂不予特殊处理。将静脉单硝酸异山梨脂改为口服20mgbid扩冠治疗，余治疗同前。 2014-05-24 08:08 患者一般情况可，无心前区不适，饮食、睡眠可患者症状好转，请示周志兰主治今日出院。嘱出院后规律用药，不适随诊。 护理问题 第一天 疼痛 遵医嘱对症处理 焦虑 做好心理护理 减少周围噪音 活动受限 患者绝对卧床 协助患者做好生活护理 潜在便秘 嘱多进食多食含粗纤维饮食或服用缓泻剂 避免用力排便 以防意外 潜在出血 做好宣教 注意病人的出血情况应经常更换注射部位 避免按摩 注射部位持续按压 第二天 焦虑 加强心理护理 稍感胸闷 气短 遵医嘱处理并观察患者变化 *