重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南研究.doc

重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南 出处：中国实用外科杂志2005年1月第25卷第1期 正如急性心肌缺血和急性脑卒中的治疗,在脓毒症发生后的头几个小时,采取措施的合理性与速度将直接影响预后。2002 年10 月,11 个国际医学组织的重症监护与感染专家组织了一个抗感染联盟。“战胜感染运动”的首次行动产生了旨在提高感染生存率的巴塞罗那宣言(Barcelona Declaration) 。近来,这些专家再次聚会,提出了针对脓毒症的治疗建议,用于指导临床治疗脓毒症。需要指出的是,当医生面对具体病人独特的临床指标时。这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。尽管这些建议是为重症监护病房(ICU) 病人所制定,这些建议也是ICU 入住前的治疗目标。还必须指出的是,因条件限制,有些建议可能无法完成。 方法 表1 　建议与证据的分级系统 建议分级 A 由至少两项Ⅰ级研究支持 B 由一项Ⅰ级研究支持 C 仅由Ⅱ级研究支持 D 至少由一项Ⅲ级研究支持 E 由Ⅳ或Ⅴ支持 证据分级 Ⅰ有明确结果的大型随机研究,假阳性(α) 错误和假阴性(β) 错误可能性小 Ⅱ结果不确定的小的随机实验,假阳性(α) 错误和假阴性(β) 错误可能性中到高Ⅲ非随机,同步对照Ⅳ非随机回顾性对照与专家观点Ⅴ病例报道,无对照研究和专家观点 A. 初期复苏 1. 一旦确诊为重症脓毒症或脓毒症休克(低血压或乳酸酸中毒),应尽可能快地进行液体复苏,毫不犹豫地进入ICU 。血清乳酸浓度升高可识别没有低血压但有组织低灌注的病人。在复苏的前6h , 感染引起组织低灌注的早期复苏目标包括以下所有指标。 CVP :8～12mmHg(1mmHg = 01133kPa) ,平均动脉压:≥65mmHg ,尿量≥015mL/ ( kg·h) 。中心静脉压(上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度≥70 %。 分级:B 2. 在重症脓毒症和(或) 脓毒症休克复苏的前6h ,如果通过输注液体使得CVP 达到8～12mmHg 而中心静脉氧饱和度或混合静脉血饱和度没达到70 % ,此时可输注浓缩红细胞悬液使Hct ≥30 %和或输注多巴胺[ 可高达20μg/(kg·min) ]以达此目标。 分级:B B 　诊断 1. 在使用抗生素之前总是应进行合适的细菌培养。为达到最佳识别致病菌,至少要获得两个血培养,其中至少一个经外周静脉抽取,另一个经血管内每个留置导管抽取。如导管是在最近插入( ≤48h) ,后者可以例外。根据临床情况,其它部位的细菌培养,如尿、脑脊液,伤口,呼吸道分泌物或其他体液应在抗生素使用前进行。 分级:D 2. 应迅速采取各种诊断措施以确定感染源和致病菌。影像学检查和感染源的取样也应进行,但是,有些病人可能不稳定不能接受某些侵入性的检查或搬运至ICU 以外。在这种情况下,床边检查,如超声检查可能有益。 分级: E C 　抗生素疗法 1. 在认识到重症脓毒症发生后1h 以内,获得有关标本进行细菌培养后应静脉使用抗生素。 分级: E 2. 初始的经验性抗感染疗法包括一种或更多的对可能致病菌敏感且能抵达可能的感染部位的药物。药物的选择应依据当地社区和医院微生物敏感情况进行选择。 分级:D 3. 在抗生素使用48～72h 后,应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理。目的是尽量使用非广谱的抗生素以达防止耐药产生、减少毒性和降低费用的目的。一旦确立致病菌,没有证据表明,联合使用抗生素比单一抗生素更为有效。抗生素使用时间一般为7～10d ,可根据临床反应调整。 分级: E a. 有些专家对假单胞菌属的感染倾向于联合用药分级E b. 大多数专家对合并中性粒细胞减少的重症脓毒症和脓毒症休克病人联合使用抗生素。对中性粒细胞减少的病人,抗生素的使用通常应贯穿粒细胞减少的病程。 分级E 4. 如果可确信临床症候群是由非感染因素引起,应立即停止使用抗生素以减少耐药菌的产生或其它致病菌的继发感染。 分级E 理由:临床医生应能意识到在大多数重症脓毒症和脓毒症休克病人,血细菌培养通常是阴性的。因此,决定继续、更换窄谱或停止抗生素的使用务必要结合临床实际情况与其它部位的培养综合考虑。 D 　控制感染源 1. 对每一例表现为重症脓毒症的病人,都应该积极寻找感染源,以达控制感染源的目的,特别是脓肿或局部感染灶的引流,感染坏死组织的清创,潜在感染器械的去除或即将发生感染的微生物污染源的去除(参见附录A 清除感染源的例子) 。 附录A 　感染源的控制 感染源控制措施 　　　　举例 引流 腹腔内脓肿 脓胸 感染性关节 炎肾盂积脓,胆管炎 清创 坏死性筋膜炎 胰腺组织感染坏死 肠坏死 纵膈炎 去除器械 感染的血管内导管 导尿管 细菌定植的气管内导管 感染的宫内节育器 决定性措施 切除有憩