下肢静脉曲张的硬化剂治疗队列研究.doc

III泡沫硬化剂联合激光治疗与单纯硬化剂治疗下肢静脉曲张的随机对照研究 III A randomized controlled trial of foam sclerotherapy combined withlaser VS foam sclerotherapy in the treatment of varicose veins oflower extremities 病例报告表 患者编号: 患者姓名缩写： 填表人： 版本日期:2015-8-6版本号:3.0 广西医科大学第一附属医院血管外科 病例筛选表：入选标准 是 否 1.诊断下肢静脉曲张明确（B超） 2.年龄18-80岁 3.CEAP分级1?4级 以上入选标准均为“是”的患者才能入选本研究。 如以下临床研究的排除标准屮任何一个答案为“是”，则此患者不参加木研究。 病例筛选表：排除标准 是 否 1.不适用于手术治疗的下肢静脉曲张患者 2.伴有糖尿病、心脑血管、下肢动脉疾病、下肢皮肤感染性疾病的 患者 3.有深静脉血栓麻遗症（PTS）、KT综合征或动静脉痿病史的非原 发性静脉曲张患者 4.深静脉瓣膜功能不全返流III级以上的患者 5.既往曾行下肢静脉曲张手术治疗的患者 6.毛细血管扩张症患者 7.下肢静脉炎病史的患者 8.孕妇 9.大隐静脉扭曲明显，不适合激光灼闭治疗的患者  第一部分术前 1.1人口学资料 出生口期： 年 月 性别 □男□女 身高 cm 体重 kg 婚姻 □已婚□未婚 1.2既往史和家族史、个人史 家族下肢静脉曲张病史 □有 □无 其他 久立史：□有~~5^ 职业：□工人□教师~~□医护~~□农民 □士兵 □运动员 □其他 1.3现病史 发病时长 是否穿戴弹力袜 □是~~5^ 1.4超声检杏 左侧彩超 结果 病变部位 □大隐静脉近端肓径（ ）膝内侧屮段直径（） □小隐静脉近 站立位 端（ ）□胫前静脉近端（ ） □胫后静脉近端（ ） □曲张静脉最大直径（ ) 大隐静脉返流（阳 阴 ) 深静脉瓣膜返流：□无 □ I □ TI □ ITT □ IV 右侧彩超 结果 站立位 □大隐静脉近端肓径（ ）膝内侧屮段育径（） □小隐静脉近 端（ ）□胫前静脉近端（ ） □胫后静脉近端（ ） □曲张静脉最大直径（ ) 大隐静脉返流邙口 阴 ) 深静脉瓣膜返流：□无 □ I □ II □ III □ IV  1.5 CEAP 分级 左侧肢体 C 0级：无可见或触及的静脉疾病体征 1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红 2级：有静脉曲张 3级：有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色索沉看、湿疹 和皮肤硬化等 4级：有静脉疾病引起的皮肤改变 5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡 6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡 E □原发性P □继发性S □先天性C A □浅静脉S □深静脉D □交通支P P □血液倒流R □冋流障碍0 □两者均存在R/0 右侧肢体 C 0级：无可见或触及的静脉疾病体征 1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红 2级：有静脉曲张 3级：有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉肴、湿疹 和皮肤硬化等 4级：有静脉疾病引起的皮肤改变 5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡 6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡 E □原发性P □继发性S □先天性C A □浅静脉S □深静脉D □交通支P P □血液倒流R □冋流障碍0 □两考均存在R/0  第二部分手术记录 2.1分组情况 入选分组 □实验组(聚多卡醇+激光灼闭纽?) □对照组(聚多卡醇组) 编号 2.2手术记录 1.手术口期： 年 月 2.术者： 3 ?手术开始时问：: 4?手术结束时问：： 5.麻醉方法：□硬膜外□全麻□其他 6.左下肢 注射点 □ 1 口2 03 口4 口5 口6 口7 08 口9 口10 泡沫硬化剂总量 (ml) 3%聚多卡醇：(ml), 1%聚多卡醉：(ml), 0.5%聚多卡醉：(ml) 7.右下肢 注射点 □ 1 口2 口3 口4 口5 口6 口7 08 口9 口10 泡沫硬化剂总量 (ml) 3%聚多卡醇：(ml), 1%聚多卡醇：(ml), 0.5%聚多卡醉：51) 2.3手术并发症 出现并发症:□无 □有 1.肺栓塞□无□有 咳嗽：□无□有 胸闷：□无□有 胸痛：□无□有 呼吸困难：□无□有 2.硬化剂皮下渗漏：□无 □有 3.过敏：□无 □有  第三部分术后1天 3.1日期： 年 月 口 3.2术后情况 1.疼痛：□无□有 2.肿胀：□无□有 3.肺栓塞□无□有 咳嗽：□无□有 胸闷：□无□有 胸痛：□无□有 呼吸困难：□无□有 3.3出院前用药 药物 是否使用 每日剂量 持续时间（天） 边Z灵 □无 □有 □