液压电梯监督检验自检报告书资料.docx

液压电梯监督检验自检报告书 建筑名称 工程地点 建设单位 制造单位 安装单位  电梯编号 安装合同号 销售合同号 电梯型号 施工队组 安装资质证书号 开工告知书编号  开工日期 竣工日期  年 年  月 月  日 日 注册代码（改造/重大维修） 施 工 单 位（盖章）  制 造 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日  年  月  日 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控 制、自动门 手柄开关控 制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号 控制 集选 控制 并联 控制 梯群 控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。 自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只 填写唯一的结论。 有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有 空项，对于不适用的项目填写无此项。 本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上 自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情 况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检 员、施工人员应持证上岗。 本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位 不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。 本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改 造或重大修理监督检验。 液压电梯监督检验自检报告书 设备名称 型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装； □改造；　□重大修理 安装地点 维护保养单位 检验 日期 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 下行 m/s 设备 技术 参数 层站数 层　 　　站　　 控制方式 设备 技术 参数 油缸数量 顶升型式 □间接式；　□直接式 设备 技术 参数 泵站型号 限速器型号 设备 技术 参数 悬挂绳根数 根 悬挂绳直径 设备 技术 参数 满载压力 MPa 缓冲器型式 □蓄能型； □耗能型 自检主要仪器设备 □万用表 □压力表 □塞尺 □线锤 □游标卡尺 □钢直尺 □放大镜（20 倍） □卷尺 □温湿度计 □测力计 □便携式检验灯 □验电器及常用电工工具 □其它 备注 3 项目 自检内容与要求 自检 结果 自检 结论 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数； 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供液压电梯相应参数； 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品出厂编号、主要技术 参数(应当包括满载压力设计值和液压油的特性和类型)，以及安全保护装置（如有的话，如门 锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、含有电子元件的安全电路、控制柜和仅使用机械 移动部件的单向节流阀）和主要部件（泵站、高压软管）的型号和编号（门锁装置编号除外） 等内容，并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (4)安 全保护 装置和 主要部 件的型 式试验 合格证 门锁装置型式试验合格证 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (4)安 全保护 装置和 主要部 件的型 式试验 合格证 限速器型式试验合格证 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (4)安 全保护 装置和 主要部 件的型 式试验 合格证 限速器调试副本 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (4)安 全保护 装置和 主要部 件的型 式试验 合格证 安全钳型式试验合格证 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (4)安 全保护 装置和 主要部 件的型 式试验 合格证 渐进式安全钳调试副本 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 (4)安 全保护 装置和 主要部 件的型 式试验 合格证 缓冲器型式试验合格证 1 技 术 资 料 1.1 制造 资