精准扶贫-第三方评估贫困户调查问卷.doc

精准扶贫调查问卷 乡（镇） 村 被调查者姓名： 电话： □ 2016预脱贫户 □ 2015年已脱贫户 □ 其它贫困户 一、家庭基本情况 1、您家几口人？ □1人 □2人 □3人 □ 4人 □ 5人 2、您家有 亩土地，现耕种 亩。 3、您家是2016年脱贫对象吗？ □ 是 □ 不是。 4、您家有 人参加了养老保险。 5、您家有 人参加了新型农村合作医疗，有 人参加了大病保险，有 人享受了医疗救助，医保一年大约能报 元。 二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况 6、您家的口粮够吃吗？□ 够吃 □ 基本够吃 □ 不够吃。 7、您家房子面积 平米；是否危房？□ 是 □ 否 ；是否有危房改造补助？□ 是 □ 否； 补助资金 万元；是否是移民搬迁对象？□ 是 □ 否 8、您家2015年总收入大约 元，总支出大约 元，2016年预计收入达到 元，其中：种植业收入 元，养殖业收入 元，打工收入 元，政府补贴 元，其他收入 元 。 9、您家的孩子都上学吗？□ 都上学 □有失学辍学（失学辍学原因是： ） 是否有在校大学生？□ 有 □ 无；如有，是否享受助学帮扶及助学贷款？□ 有 □ 无。 10、您家是否有安全饮水？□ 有 □ 无。 11、您家是否通电？□ 通 □ 不通。 12、您家是否有电话吗？□ 有 □ 无。信号是否稳定？□ 稳定 □ 不稳定。 13、您家是否安装宽带？□ 有 □ 无。 14、您家能收看到电视吗？□ 能 □ 不能。 三、帮扶措施 15、2016年您家享受了哪些帮扶项目？ ，折合资金 元。 您家是否有人享受低保？□ 有 □ 无。 17、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。□ 有 □ 无。 18、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□ 有 □ 无。 19、您家是否有退耕还林还草补贴？□ 有 □ 无。 20、您家是否有包户干部来过？□ 是 □ 否。 21、您家是否有人参加过劳动技能培训？□ 是 □ 否。 22、您是否知道精准识别的过程？□ 是 □ 否。 23、您是否有贴息贷款？□ 是 □ 否。 24、你家是否满意“第一书记”工作？□ 是 □ 否。 25、您家是否对驻村工作队帮扶满意？□ 是 □ 否。 26、您是否对帮扶措施满意？□ 满意 □ 不满意。 四、主要诉求 27、您家最需要哪些帮扶？（可多选） □房屋改造或移民搬迁 □提供贷款发展产业 □农机具补贴 □残疾人扶持 □医疗救助 □低保保障 □幼儿入园 □子女就学 □自来水 □村组道路 □农民实用技术培训 □种植产业或养殖业项目支持 □其他： 28、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？ □发展快变化大 □ 有一定发展变化 □ 没有发展变化 五、对扶贫工作意见和建议 调查时间______________月_______________日 调查地点_________________________________ 调查对象（被调查者）签名_________________