剖宫产全身麻醉.PPT

剖宫产全身麻醉 剖宫产麻醉 剖宫产：事关母婴安全 麻醉方式 硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，最熟悉，对母婴影响小 局部麻醉： 有些情况局麻是无法解决的！ 全身麻醉： 最后的堡垒！ 我们还有办法！ 不得已的选择！ 剖宫产全麻的适应症 椎管内麻醉禁忌 母体出血倾向\凝血机能障碍＼使用了抗凝药物\椎管畸形外伤\穿刺点附近感染 胎儿情况紧急 椎管内麻醉失败 母体呼衰\失血\有心脏病 母体拒绝局部麻醉 精神异常、不合作 严重神经系统疾病（颅脑肿瘤、颅脑外伤） 剖宫产全身麻醉 我们担心什么？ 插管困难或插管失败 返流误吸 对胎儿的不利影响 1. 插管困难或插管失败 困难插管的常见原因 全口牙列、咽喉部水肿、悬雍垂肿大放置喉镜困难 错过了琥珀胆碱最佳作用时间 由于产妇体位倾斜不正确的环状软骨压迫 子痫孕妇喉头本身水肿并张口小 体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部影响喉镜应用 高龄+子痫前期+肥胖 插管困难的评估： 1. 是否门齿前突、小下颌 2. 观察和触摸颈前部，估计下颌空间（下颌空间大时，可不必将舌拉开就可清楚显露喉部） 甲颌间距 6.5， 6 无法插管 4. 颈部活动度 寰枕关节活动度35度 5. 声门暴露分级 米勒麻醉学： 许多插管失败缘于麻醉诱导前没有意识到困难气道的存在。妊娠期间气道发生改变，产程中变得更加困难，特别是子痫前期病人。全身麻醉诱导开始前仔细评估气道状况，即使不够完美，但亦十分必要。 孕期毛细血管扩张造成口腔支气管粘膜水肿，吸痰、放置喉镜、气管插管应避免损失出血，由于损失重复插管会更困难，特别是尽可能避免鼻腔插管 孕期假声带水肿，声门开口减小，使用小号气管导管（应使用6—7号） 困难插管 紧急情况下我们干什么？ 保持环状软骨压力，面罩吸入纯氧，助手请上级医生帮忙，通知手术医生。 准备好抢救设备，喉罩、食管气管联合插管、环甲膜切开包、气管切开包。 喉罩仅用于紧急或救命情况下（禁用于窒息或饱胃孕妇）。喉罩仅局限于插管失败或清醒插管的病人，其潜在的误吸风险和/或行正压通气时引起腹内压增加。 如何预防返流误吸？ 气管插管迅速有效 诱导前非颗粒性抗酸药的使用 诱导前面罩吸氧3—5分钟，避免正压通气去氮 压迫环状软骨（Sellic 手法） 待产妇完全清醒、喉反射恢复后拔管 麻醉前严格禁食至少6 小时有一定预防功效； 对饱胃者设法排空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻； 清醒气管内插管 返流误吸 产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最好发于全麻诱导期。 妊娠妇女胃液平均pH 值为1.8 ，胃液容量为0.36 mL/kg 非妊娠妇女则分别为 2.1， 胃液容量 0.1 mL/kg 随着妊娠周期延长而逐渐增加 一般将胃液容量0.4 mL/kg 且pH值2.5 者称为“误吸高危病人”。 对胎儿的影响 仰卧位综合症-----主动脉腔静脉压迫 维持产妇正常通气及血氧正常，避免过度通气 PETCO224mmHg可降低母体心排量和子宫血量 一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉 尽量缩短麻醉时间 麻醉药物的影响 仰卧位低血压综合症 约15%孕妇在仰卧位仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为仰卧位低血压综合症。下腔静脉回流减少所致。 股静脉造影发现下腔静脉受胀大的子宫压迫，回流完全受阻，部分血液经椎旁静脉进入脐静脉系统回流至心脏。 下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、静脉曲张 这种静脉亚升高，致使子宫静脉压升高，子宫灌注也会降低 主动脉腔静脉压迫 腔静脉造影发现，仰卧位时，主动脉也会部分受阻。主动脉受阻于仰卧位症状无关，但是可造成动脉性低血压，使子宫动脉，下肢动脉压降低，从而子宫灌注不足加剧，造成胎儿氧供减少，胎儿窘迫。 仰卧位时，虽然上肢血压正常，但子宫胎盘灌注是减少的。 仰卧位低血压并主动脉压迫被称为主动脉腔静脉压迫。并发现麻醉可造成这一症状的加重。 主动脉腔静脉压迫的处理 预防比治疗更重要（子宫左旋） 用手向左方轻推子宫 将手术床向左倾斜15—30度 右侧身下垫高10-15cm 垫高右侧臀部 麻醉药物的影响