子宫瘢痕处妊娠.ppt

子宫瘢痕处妊娠：治疗 适应症：生命体征平稳，小于8周的Ⅰ型csp；大于8周，Ⅱ型，Ⅲ型，需预处理（UAE/MTX）？;（指南） 注意事项：先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸除妊娠囊，之后以较小的压力（200~300mmhg）清理剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和绒毛，尽量避免搔刮，尤其是过度搔刮；做好随时止血（缩宫素、前列腺素、球囊）及UAE、剖腹探查、子宫切除的准备； * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 清宫后仍有残留，可选择MTX诊疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术； 对于Ⅲ型，特别是其中的包块型，肌层菲薄、明显凸向膀胱者，清宫风险大，发生残留、出血的风险增加，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术； * * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 超声引导下刮宫术可作为MTX、子宫动脉栓塞术后的辅助治疗，可清除孕囊、滋养细胞、凝血块，缩短出血时间，避免不必要的开腹手术并保留生育能力； 有报道超声或腹腔镜监护下宫腔镜下刮宫或电切成功者：能清楚地辨认孕囊及其种植部位，将孕囊自子宫壁分离，可以尽量完整地切除瘢痕处的异位妊娠病灶，创面小，局部包块吸收快，多数患者无需二次手术。适用于内生型者？Ⅰ型？无法修复瘢痕处薄弱的肌层； * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 超声监护：实时观察局部包块大小的变化，包块与宫腔、宫颈、膀胱的关系，局部子宫肌层的厚度与动态，妊娠囊是否去除，器械与子宫壁的关系，防止对子宫的损伤-穿孔、穿孔后盆腔脏器的损伤。 部分患者清宫术后会出现子宫瘢痕处的血肿（超声下瘢痕处低回声、无血流信号），如无活跃的阴道出血，可不处理；否则予以止血药物，或手术治疗。 * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 csp妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术（子宫瘢痕处妊娠楔形切除及修补术）：经阴、经腹或腹腔镜单独或联合宫腔镜下清除或楔形切除妊娠组织，修补瘢痕，修复薄弱的子宫前壁，恢复正常的解剖结构，有利于HCG下降（1-2周降至正常）及再次妊娠，是希望保留生育功能者的首选方案？避免了妊娠组织残留，消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了再发；最佳处理方法？ 子宫瘢痕处妊娠：治疗 适应症：Ⅱ型或Ⅲ型csp，特别是包块型者，有生育需求，希望同时修补子宫缺损者；紧急情况下（出血），药物、手术治疗无效或孕周较大 ，先兆子宫破裂或子宫破裂，HCG 15000 u/l 适用； 术前可预防性行UAE,也可预备UAE;术中如出现难以控制的出血，迅速行宫腔填塞后及时行UAE，或结扎髂内动脉、子宫动脉；无条件行UAE,出现无法控制的出血，则行子宫切除。 * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 清除妊娠物后，应吸刮宫腔，减少蜕膜残留、术后出血 菲薄的瘢痕组织应尽量切除，？保证对合的上下缘有正常的子宫肌层，仔细对合，严密止血，尽可能双层缝合；？ 经阴手术时，注意分离膀胱子宫颈间隙，如子宫前壁与前腹壁粘连，子宫下拉困难时，可腹腔镜下行粘连松解；经阴操作空间小，术者须有丰富的经阴道手术的经验，对于妊娠周数超过十周或包块直径大于6cm、5cm者不宜 * * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 开腹切口较大，住院时间长，恢复慢，再次妊娠有较大的前置胎盘、胎盘粘连、植入的风险。 腹腔镜治疗有手术耗时少，失血少，住院时间短等优点，适用于一般情况稳定，孕囊突向腹腔和膀胱的患者（外生型），具备设备及腹腔镜操作熟练的人员；术前明确诊断，术中局部注射垂体后叶素、双侧子宫动脉结扎可减少出血；出血多或难以控制时，须及时中转开腹或进行腹腔镜辅助下的阴式子宫切除！ * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 子宫切除术：以上方法没有一种是能普遍可靠和接受的；以往多行子宫切除术，现仅适用于无法控制的子宫出血，保守治疗失败，无生育要求，挽救生命者。-开腹、腹腔镜、经阴 因本病易出现大出血，应做好子宫切除的准备！ * 子宫瘢痕处妊娠：随访 随访：每周一次血HCG，每月一次超声，直至正常。 3-9-12个月治疗后其症状完全消失。 如胎心活动持续存在或妊娠囊持续长大，血HCG水平持续升高或不降，表明治疗失败。 CSP再发的风险，无确切的统计数据，再次妊娠时，应早期行超声检查以确定孕囊位置，排除CSP。 * 子宫瘢痕处妊娠：预防 预防：降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征，规范手术操作，保证剖宫产手术质量，减少切口感染、愈合不良的机会。做好产后避孕指导亦是预防csp的重要内容。早孕超声检查切口部位应该成为常规。 治疗后的生育管理：无生育要求者，建议长期有效的避孕方法；所有的避孕方法都适用；瘢痕子宫是IUD放置的高危因素，建议超声引导下进行，以避免IUD嵌入瘢痕处；有生育要求者，治愈半年后再妊娠，有csp、胎盘植入、子宫破裂的风险 * 总结： CSP是一种高度危险的异位妊娠，近年发病率明显增加。 本病诊断主要依靠彩色阴道超声与血或尿HCG测定。 应避免盲目刮宫术（减少漏诊，