托养人员入住福利院协议书(协议范本).pdf

托养人员入住福利院协议书(协

议范本)

Agreementoffostercarepersonnelstayinginwelfarehome

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-021871

协议书|AGREEMENT

服务合同

托养人员入住福利院协议书(协议范

本)

说明：以下协议书内容主要作用是：协议有效的约定了协议双方的权利和义

务,对协议的履行有积极的作用,能够较为有效的约束违约行为,能够最大程

度的保障自己的合法权利，可用于电子存档或打印使用（使用时请看清是否

适合您使用）。

入住号：_____

接收方：_____（以下简称甲方）

送住方：_____（监护人，单位以下简称乙方）

入住方：_____（以下简称丙方）

本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及与之相关的法律问

题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和

国合同法》之规定的精神，达成如下协议，由签约各方共同恪守。

第一条乙方和丙方已了解甲方提供托养服务的基本情况，自愿向甲方提出

申请：要求将丙方送交甲方托养。

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服务合同

甲方同意接收丙方并按有关规定为其提供托养服务。

乙方是丙方在甲方托养期间的监护人，监护单位。

第二条按约定的时间入住。

第三条丙方必须按甲方的规定，只准带个人生活必需品入住，不准带家具

家私等杂物入院，特殊情况要经甲方批准。

第四条乙方必须按以下规定准时、足额，交清以下各项费用：

4．1入住前按入住标准交清相应“一次性设备购置费”；并预交1或2个月

的“入住费”（包括床位费、水电杂费、护理费、伙食费）。伙食费按月标准足额

预交，每月按实际就餐数结算一次，结余转入下月。

4．2以后入住费可采取逐月预交，或按季度预缴，即每月除节假日向甲

方财务预交下个月或下季度的入住费，同时结清上期拖欠的各项费用。

4．3丙方在托养期间，如有病需要入住甲方的住院部治疗者，要执行住

院交费规定，预交“医疗按金”每期_____元，住院后按实际开支结算，当医疗按

金不足时，要补预缴医疗按金。

4．4遵照民政部规定，丙方每体检一次的费用由乙方自理。

4．5入住人员患急、危、重疾病时，甲方有权送到本院门诊治疗或实施

急救，乙方接到甲方通知后应及时赶到并承担一切医药费、诊治费；甲方可按乙

方意见协助转送上级医院，一切费用由乙方自理。若因乙方原因延误丙方的抢险

治疗，后果由乙方自负。

4．6乙方如逾期未缴清费用，每超过一天按欠费总额的_____％加收滞纳

金；超过_____个月，除加收滞纳金外，甲方有权将丙方送交乙。

4．7对入住人员自带药物治疗使用者，甲方将不承担药物引起的一切后

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