急性意识障碍.ppt

二、确定一个非常详细的专家共识，不但面向心脏科医生，而且要面向所有对该领域感兴趣的医生。 包括神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家 2014版 Vs 2006版 2014版最明显的变化 1、在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新，将脑血管性晕厥剔除，对自主神经功能障碍（ANF）引起的直立性低血压(OH)更多的阐述，提出了直立不耐受综合征的概念。 2、流行病学新的证据。 3、在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。 4、强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。 5、更新了以循证医学为基础的治疗方法。 2014版再次明确了晕厥的定义： 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC）。 特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全回复的意识丧失。 摔 倒 意识改变 是 否 是 一过性？ 突然发生？ 短暂？ 自限性？ 昏 迷 SCD幸存 其 他 T-LOC 非创伤 创 伤 晕厥 癫痫抽搐 心理性 少见原因 意识丧失 T-LOC鉴别流程图 在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新 否 晕厥的分类 1.神经介导的反射性晕厥 （1）血管迷走神经性晕厥 –????? 情绪引起：恐惧、疼痛、操作、恐血症 –????? 直立体位引起 （2）颈动脉窦性晕厥 （3）情景性晕厥 –????? 咳嗽、打喷嚏 –????? 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） –????? 排尿（排尿性晕厥） –????? 运动后 –????? 餐后 （4）其他（如大笑、操作、举重） （5）不典型晕厥（没有明显诱发因素和/或表现不典型） 晕厥的分类 2.体位性低血压性晕厥 （1） 原发性自主神经功能衰竭（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinson’s病）。 （2）继发性自主神经功能衰竭（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变、尿毒症、脊髓损伤）。 （3） 药物引起的体位性低血压（酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药） （4） 血容量不足（ 出血、腹泻、呕吐等） 晕厥的分类 3.心源性晕厥 （1）心律失常性晕厥 –?????心动过缓： 窦房结功能异常（包括慢快综合征）、 房室传导系统疾患、植入设备功能障碍 –?????心动过速：室上性（房颤伴预激）、室性（特发性、继发于器质性心脏病） –?????遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速等） –?????药物诱发的心律失常 晕厥的分类 3.心源性晕厥 （2）器质性心脏病性晕厥 –?????心脏： 梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等 –?????其他：急性主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压、紫绀型先心病 增加了初步评价的内容 详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查。 在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确。 增加了初步评价的内容 ●40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩； ●对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查； ●对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测； ●若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等； ●仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。 具备一个主要危险因素者应紧急（2周内）心脏评估，具备一个或 多个次要危险因素者也因考虑紧急心脏评估 危险分层 完善了诊断流程 丰富了检查方法 ●颈动脉窦按摩（CSM） ●直立位评价：卧立位试验和直立倾斜试验 ●心电监测：有创和无创 ●电生理检查 ●三磷酸腺苷实验 ●心超等影像学检查 ●运动试验 ●心导管 ●精神评估 ●神经评估 心电监测建议： ●对高危患者行院内监测（床边或远程） ●频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行Holter ●植入性心电记录器（ILR）适应症： 1、对反复不明原因晕厥，预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者 2、经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者 3、反复发作、受伤而怀疑或患有反射性晕厥患者在安装心脏起搏器前评价心动过缓对出现症状所起的作用 ●对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪检查 ●远程心电监测适用于长期随访 2、晕 厥 的 治 疗 治疗原则 晕厥患者的特殊问题 1、收住院标准 2、老年人晕厥