医疗保险费用结算单查阅技巧培训课件.ppt

28 of 30 查阅结算单 其 他 查阅技巧 结算单查阅 培训 content3 未按限定收费对象要求计费收费 29 of 30 查阅结算单 其 他 查阅技巧 结算单查阅 培训 content3 30 of 30 查阅结算单 其 他 查阅技巧 结算单查阅 培训 content3 本例中非新生儿参保人，按311202007-3限定新生儿对象收费项目进行计费 THANK YOU 结算单查阅 培训 2015.07.03 剖腹探查术 后继续完成某诊断明确的手术项目，两术式能否同时收费？ * 医疗保险费用结算单 查阅技巧培训 START HERE 1 of 30 content1 结算单查阅 培训 政策依据 违规情况 规程要求 1 医保医疗收费 政策文件 管理要求 参保人在定点医院医疗费用 支付特点 非营利性医疗机构需执行社会保险政策及有关规定，履行医疗服务协议；执行卫生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准；执行物价主管部门规定的收费标准。 营利性医疗机构对参保人的医疗服务，按同等级同类型的非营利性医疗机构的医疗收费标准执行。 2 of 30 结算单查阅 培训 定点医院管理暂行办法及有关文件 定点医院服务协议 物价文件 支付范围核定的5套文件 content1 医院医保收费 违规情况 分类 3 of 30 结算单查阅 培训 擅自提高收费标准 擅自增加收费项目 过度收费、分解收费、打包收费 非医保目录药品列入医保目录范围 药品、诊疗项目编码目录对应错误 将医保目录内药品（含符合支付限制条件的）、诊疗项目、服务设施不纳入医保报销范围的 收费明细项目与病历、医嘱、护士执行记录不一致 搭车开药 将非医保诊疗项目和服务设施标准列入医保范围 违规出院带药、检查检验、治疗 content1 查阅结算单 大病规程 要求 4 of 30 结算单查阅 培训 结算单数量及个人信息与系统导出名单是否一致 医院等级，住院原因，起付标准，大病核报基数，浮动比例，自费费用的分段费用等是否有误 检查，检验，用药及治疗费用的核对 1 2 3 content1 5 of 30 结算单查阅 培训 查阅要点 查阅方法 《医疗服务价格》 2 content2 查阅结算单 查阅要点 6 of 30 结算单查阅 培训 content2 查阅结算单 查阅方法 7 of 30 结算单查阅 培训 医保系统：结算查询-费用明细查询-项目明细 点击“项目编号”一栏，根据《医疗服务价格》项目编码编序特点，费用清单自动将相同分类代码的项目按以下顺序排序： 综合医疗服务类（床位费-诊查费-护理费-抢救费…… ↓ 医技诊疗类（影像检查-超声检查-核医学-放疗-检验…… ↓ 临床诊疗类→（各系统诊疗项目-介入治疗-手术-物理康复 ↓ 中医及民族医诊疗类 ↓ 材料费 ↓ 药品 content2 医疗服务价格 使用 介绍 8 of 30 结算单查阅 培训 不包括：特需医疗服务价格项目、非医疗的经营性服务项目、仅用于医学科研目的的项目、技术尚不成熟的新技术服务项目和预防保健机构提供的公共卫生服务项目 采用五级分类法。其中第一级分为综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类，每类下可设第二至四级分类，第五级为医疗服务价格终极项目。（如右图） 项目编码：采用顺序码，设为9位。从左至右第1位为一级分类码，第2位为二级分类码，第3－4位为三级分类码，第5－6位为四级分类码，第7－9位为项目顺序码。部分类别项目因分类简单，无第三、四级分类，分类编码记为“00” content2 医疗服务价格 使用 介绍 9 of 30 结算单查阅 培训 目前我市核心二中诊疗项目编码为《医疗服务价格项目》的项目编码 项目内涵：用于规范项目的服务范围、内容、方式和手段。项目内涵使用“含”、“包括”、“不含”三个专用名词进行界定 含：表示在医疗服务项目中应当提供的服务内容，这些服务内容不得单独分解收费。但在特殊情况下，由于患者病情需要只提供其中部分服务内容,也按此项标准计价 包括：在“包括”后面所列的不同服务内容和不同技术方法，均按本项目同一价格标准计价 不含：在“不含”后面所列的服务内容应单独计价 content2 10 of 30 结算单查阅 培训 查阅技巧 3 content3 查阅结算单 查阅技巧 11 of 30 结算单查阅 培训 住院诊查费 对应医保系统收费天数，计入不计出 床位费 对应医保系统收费天数，计入不计出，出现参保人包房的，注意床位费打包、多收 对应医保系统收费天数，计入不计出 重症监护（10/小时）不另收级别护理及一般专项护理，特殊疾病护理、精神病护理不另收级别护理 气管切开护理已含吸痰护理，不再收吸痰护理费 吸痰护理一天收费最高不超过48元 动静脉置管护理（5元/次）指深静动脉穿刺置