关于甲状腺乳头状癌病理诊断的一些思考.doc

关于甲状腺乳头状癌病理诊断的一些思考 今天写出来的，拿来和大家分享并欢迎指正。很长，只要能吸引眼球看下去就满足了遗憾没来得及照照片，有时间多找些相应的照片贴出来关于甲状腺乳头状癌病理诊断的一些思考左中 甲状腺疾病是一般综合性医院或内分泌专科医院病理科常见的疾病，特别是在术中快速冰冻切片诊断中占有很重要的部分。本单位统计显示甲状腺标本占术中快速冰冻标本类型的30%以上。因此在病理科甲状腺肿瘤的病理诊断显得十分重要，特别是甲状腺乳头状癌，常常给病理医生的诊断带来困难。甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最常见的组织学类型，有文献显示占甲状腺癌的60%-70%，在我们单位甲状腺乳头状癌占甲状腺癌80%以上，相信随着加碘盐的长期应用与滤泡亚型乳头状癌的确立，甲状腺乳头状癌的比例会更高。甲状腺滤泡上皮分化的癌主要有乳头状癌与滤泡癌。因为滤泡癌有世界公认的恶性诊断标准，一般来说诊断容易达成共识，但甲状腺乳头状癌往往给病理医生造成很大的诊断困难。 最新版WHO肿瘤分类及诊断标准系列中确立的甲状腺乳头状癌定义是—恶性上皮性肿瘤显示滤泡细胞分化的形态和特征性的核。仔细分析这一概念，从中我们可以得到这样一个信息，甲状腺乳头状癌要符合3个基本条件：1、恶性上皮性肿瘤；2、滤泡细胞分化；3、特征性的核。在这3个要素中，滤泡细胞分化应该是没有什么可以争议与说明的。 关于特征性的核主要包括：增大的、卵圆形、长的和重叠核；典型的核为清澈的或毛玻璃样；常见不规则核型包括核沟和核内假包涵体。这些年来对于甲状腺乳头状癌的诊断中，特征性的核的地位似乎越来越重要，这给很多病理医生带来了诊断上的误区。在WHO分类及诊断标准中提出，在没有复杂乳头结构的肿瘤，乳头状癌的诊断依赖于这些核的特征，但必须占肿瘤中相当大的部分。从这一说法中似乎确立了乳头状癌特征性核的要素地位，但如果没有特征性的核表现是不是就不能诊断乳头状癌？至于占肿瘤中多大部分才算相当大的部分似乎也没有文献给予说明；有了复杂乳头状结构在诊断时就不需要依赖核的特征吗？当你看到一没有复杂乳头状结构的甲状腺病变中部分细胞出现特征性的核时如何诊断？这一系列的疑问在已有的文献中并没有找到明确的解答依据。当面临这样一些问题时，就使我们不得不重新审视已有的甚至是公认的甲状腺乳头状癌的诊断依据了。 在过去的典籍中关于乳头状癌有很多描述，特别是对甲状腺乳头状癌的形态特点描述颇多，我们可以从结构特点、细胞学形态、成分组成三个方面对已有描述的甲状腺乳头状癌的特点逐一加以复习并分析。 一 曾经大家最为关注的应该是乳头结构，也几乎是唯一大家关注的乳头状癌的组织结构。过去人们曾一直把区别真假乳头及乳头分级来作为诊断乳头状癌及鉴别诊断的重要依据。如果注意观察会发现乳头状病变在甲状腺疾病中是十分普遍的，在过去，人们试图努力去区分真乳头还是假乳头，良性乳头还是恶性乳头。经过多年的不懈努力得到的是什么？我想最终的结果就是关于乳头在甲状腺乳头状癌的诊断地位与日剧下，现在应该是抛弃把乳头的真假来作为诊断乳头状癌依据的时候了。如果从三维空间出发，乳头应该是一个明确的形态学名词，但在病理切片上如何去鉴别乳头的真假，说实话还真是一个世界性难题。另外经过实践真假乳头的存在对于良恶性鉴别确实已经没有什么特殊意义了，除了对于一个确立了恶性滤泡细胞肿瘤分类有帮助之外，乳头已经失去了诊断中的地位。这里不是说乳头在甲状腺乳头状癌中没有意义，很多典型的乳头状癌也正是以典型乳头状结构出现的，这里只是想告诉大家，不要再把时间和精力花费在鉴别真假乳头上，因为当一些乳头连真假都不好区别时，它们已经失去了对乳头状癌的诊断意义了。笔者曾对本单位的100例乳头状癌进行过统计，其中58%可见广泛的乳头状结构，34%可见部分或少量乳头状结构，8%的病例没有乳头状结构。 二 特征性的核包括：1、毛玻璃状核 是一种染色质核膜下聚集的结果，表现为染色质细腻、淡染，如粉尘或毛玻璃状，核膜明显，核仁小或者不见，此形态在冰冻切片中表现不明显。在笔者观察的100例乳头状癌病例中，约30%乳头状癌大多数区域（大于50%）表现为典型的毛玻璃核，34%表现为部分（10%—50%）毛玻璃核，26%病例只有灶性甚至没有毛玻璃核特征。2、核沟与核内假包涵体 两者应该算是同一形态学改变的不同结果，其本质都是核膜内陷。核沟多出现在卵圆形和梭形核，表现为纵贯核长轴的核膜内陷或核膜折叠。当这种内陷包涵入了胞浆成分，则表现为核内假包涵体。笔者统计显示几乎所有的甲状腺乳头状癌都有核沟出现，但部分病例表现很不明显。核内假包涵体约在90%以上病例中出现，但在其中部分病例难以找到，核沟与核内假包涵体在冰冻切片中是可以确认的，但需要注意的是并非象很多典籍及文献叙述那样核内假包涵体在冰冻中会更