ICU谵妄与护理.ppt

ICU谵妄与护理 外科 王月 案例一 张XX，男性，76岁，因突发脑梗由神经内科转入ICU。转入第一天白天，患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发现后予以约束，但患者躁动更加剧烈并打骂医务人员，遵医嘱给予镇静剂后入睡。 第二天早上家属探视时，不能正确认出家属，并出现幻听，自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重。患者出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中午突然又能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题。 以上症状在ICU期间反复发作。 案例二 患者男性，34岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科监护室，医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的事无印象。 ICU综合征概念的提出与变迁 1966年Mckegney首次报道了因ICU监护引起精神障碍的病例。 日本学者黑泽提出新概念：入住ICU后，经2～3d的意识清醒期后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3～4d或直至转出ICU；症状消失后不留后遗症。 专业书刊至少出现过25个名称，以“ICU精神病”、“ICU综合征”、“术后谵妄”等最多。直到最近医学界对此有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以“ICU谵妄” 命名。 ICU谵妄的概念 谵妄：是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情波动为特征。 ICU谵妄：也称ICU综合征。是指由于普通疾病病人入住ICU而发生的谵妄，病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。 ICU谵妄发病率 高风险人群 危 害 住院时间延长 发生并发症的危险性增加 影响机械通气患者的脱机成功率 病死率增加 增加远期并发症或后遗症的发生率 增加医疗费用 2.药物因素 ICU谵妄的发病机制 多巴胺和胆碱能系统 中枢性去甲肾上腺素产生增多 细胞毒性因素 临床特点 急性起病 症状昼轻夜重,呈波动性 一过性病程 结局:可继发昏迷,甚至死亡 对病中表现全部或者大部遗忘 谵妄评估工具 ICU意识状态评估法（CAM-ICU) ICU谵妄筛查表（ICDSC) CAM-ICU工具的应用 谵妄的诊断标准 CAM-ICU评估流程 RASS评分表 ICU谵妄的护理 1.严密观察病情 做到早期评估，积极探查，尽可能发现先兆。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质平衡，补充营养。 2.对轻型患者要介绍ICU环境 介绍各种监护仪器、导管及茶馆的重要性，使患者事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理发生。 ICU谵妄的护理 3.改善环境，舒适护理 妥善安排治疗操作时间，尽量维持患者的生物钟；房间应设有窗户和钟表并置于患者视野范围内，以保持时间概念，改善患者的感觉缺失；医务人员尽量避免在患者床旁讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。 4.提高操作技能 熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析与处理，对患者说明使用仪器的必要和安全性，防止患者焦虑不安。监护仪报警时应沉着镇定，方应迅速，避免造成紧张气氛。 ICU谵妄的护理 5.加强护患沟通 语言交流可以提高护士语言沟通技巧，根据不同患者实施针对性护理。鼓励患者及时告诉医护人员他感到奇怪的现象，如幻觉，可以让患者感到轻松。这个过程可以减少患者焦虑和忧郁的发生，增进护患关系。 ICU谵妄的护理 6.鼓励家属参与心理护理 定时允许家属探视，增加患者与外界的交流，减轻孤单感和分离的恐惧。 7.尽量减少约束带使用 对患者有保护作用的约束带在实际使用过程中存在不自觉的伤害。其结果使病人产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧等。 ICU谵妄的护理 8.提高自理能力 当其身体情况允许时，医护人员要鼓励且协助患者床上料理个人生活，如吃饭、洗漱、活动肢体等；逐步增加活动，使其正常行为不断得到强化，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理，活动后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生，也减少了IC