食品添加剂品生产许可证申请书示范文本.doc

附件1 食品添加剂产品生产许可证 申 请 书 示 范 文 本 ? ? 产品类别： 食品添加剂 产品名称： 复配食品添加剂/食品添加剂（按标准名称填写） 企业名称： 北京市XXX有限公司（企业营业执 照上的注册名称 ） （公章） 联系电话： 621XXXX5/ 1367XXXXXXX 联 系 人： 张三（请填写实际联系人,需为企业正式员工） 申请类别：发证□换证□迁址□增项□其他□ （根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”） 申请日期：XXXX 年XX月XX 日 (大写) ? ? 北京市食品药品监督管理局印制 ?  一、申请企业基本情况 企业名称 北京市ＸＸ复配食品添加剂有限责任公司? 住 所 ?北京市ＸＸ区ＸＸ号楼ＸＸ室（企业营业执照上的住所） 生产地址 北京市朝阳区ＸＸ号楼ＸＸ室（填写申请企业的实际生产场地的详细地址） 邮政编码 100ＸＸＸ 电 话 621XXXX5 传 真 621XXXX5? 电子邮箱 kdXXg@sＸＸ．com.cn? 组织机构代码 ?xxxxxxxx-x 经济类型 ?有限责任公司按照国家统计局和国家工商行政管理局的有关规定填写，应与企业营业执照载明的经济类型一致。 工商登记机构 营业执照上的登记机构全称。? 营业执照注册号 填写企业营业执照上的注册号，应完整填写。? 成立日期 ?与营业执照注册日期相同。 经营期限 与营业执照上规定相同。? 固定资产（万元） 按企业实际情况填 写。400? 注册资金（万元） 同营业执照。100? 年总产值 填写企业上一年度实际完成情况（万元） 年销售额 填写企业上一年度实 际完成情况（万元） 年缴税金额 填写企业上一年度实际完成情况 万元 法定代表人 同营业执照 企业联系人 张三? 联系人电话 1367XXXXXXX? 质量保证负责人 李四? 质量保证负责人身份证号xxxxxxxxx 从业人员总数 100人 专业技术人员数 45人 ?其他需要 说明的情况 ?无/需要说明的情况：如本次为换证申请，原许可证号，原发证情况等/申请变更的基本情况 （企业实际生产未满一年的可不填写年总产值，年销售额，年缴税金额） 二、申报产品基本情况? 项目总投资 Xx万元 年设计生产能力 XX吨/个/支? 涉及国家产业政策的情况 无 产品名称 型号规格、配方个数 产品标准 申请类别 按产品标准名称填写 单体食品添加剂产品只填写型号规格，复配食品添加剂填写型号规格及配方个数并填写附表1《复配食品添加剂配方表》 产品标准号 复配食品添加剂 复配饮料着色剂：配方数目:31个，500克/袋； GB 26687-2011 发证、换证、增项等 复配营养强化剂：配方数目:5个，1000克/袋 食品添加剂 纳他霉素 200克/袋 GB 25532 发证 食品添加剂 咸味食品香精 液体（油溶性）、粉末（拌和型）：500g/桶 QB/Ｔ2640 换证  三、企业主要负责人和技术人员情况 序 号 姓 名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 工作 年限 工作岗位 张三 李四 XX XX XX XX XX 男 女 男 男 女 女 女 110104xxxxxxxxxxxx 110108xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 总经理 生产部长 销售经理 质检主管 质量主管 采购主管 车间主任 （检验人员２人） 工程师 工程师 无 xxxxxx xxx xxxxx xxxx 本科 本科 高中 高中 xx 高中 xx 经济管理 食品分析 无 xx xx xx xx 10年 20 5 10年 10年 10年 10年 办公室 生产部 供销部 xx xx xx xx 本表生产该产品有直接关系的人员，主要包括：企业主要负责人（包括企业法定代表人及质量负责人）、生产、采购、设备管理、检验等的主管人员 四、主要生产设备、工艺装备明细 序 号 产品名称 名 称 规格型号 数量 完好 状态 使用场所 生产厂及国别 生产 日期 购置 日期