住院病人护理评估表.doc

XXXXX医院住院病人护理评估表 科室： 床号： 住院号： 入院时间: 一般资料 姓名 性别 职业 民族 初步诊断 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 联系人 与患者关系 联系方式 第 次入本院 基 本 情 况 首次评估 再次评估 主诉： 大小便：□正常 □异常 过敏药物或食物：□无 □有 意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 心理状态：□稳定 □紧张 □焦虑□恐惧□烦躁□其它 心理状态：□稳定 □紧张 □焦虑 □恐惧 □烦躁 □其它 吸烟：□无 □有： 年 饮酒：□无 □有： 年 戒烟：□无 □有 戒酒：□无 □有 手术外伤史：□无 □有 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 大小便：□正常 □异常 评估等级：□一般 □病重 □病危 意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 护理等级：□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 家庭支付：□良好 □一般 □差 费用支付：□医保 □新农合 □自费 □其它 评估等级：□一般 □病重 □病危 出院照顾：□配偶 □子女 □独居 □其它 护理等级：□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理 其它（科室根据专科特点自行填写）： 评估时间 评估人 评估时间 评估人 高 危 因 素 评 估 项目一：压疮 评估次数 得分 干预措施 序号 评估 时间 护士 签名 项目一：压疮 评估 次数 得分 干预措施序号 评估 时间 护士 签名 Braden评分满分：23分。①15-18分低危，②13-14分中危③10-12分高危，④≤9分极高危 Braden评分满分：23分。①15-18分低危，②13-14分中危③10-12分高危，④≤9分极高危 压疮干预措施（可多选）：①床单元整洁干燥；②Q2h翻身；③使用气垫床、海绵垫；④营养支持治疗；⑤失禁护理；⑥局部减压；⑦填写《压疮监控记录单》；⑧加强健康教育；⑨其它 项目二： 坠床跌倒 评估次数 得分 干预措施 序号 评估 时间 护士 签名 项目二： 坠床跌倒 评估 次数 得分 干预措施序号 评估 时间 护士 签名 坠床／跌倒 评分（分值≥5分者属于高危人群） 坠床／跌倒 评分（分值≥5分者属于高危人群） 坠床／跌倒干预措施（可多选）：①护理中应使用床栏或约束带；②嘱病人穿防滑鞋；③告知病人湿性拖地后避免不必要的行走；④告知病人离床活动时有人陪护⑤指导患者避免睡前大量的饮水⑥患者私人常用物品固定放置；⑦病房夜间开启地灯；⑧加强健康教育⑨使用安全警示标识 项目三： 管道滑脱 评估次数 得分 干预措施 序号 评估 时间 护士 签名 项目三： 管道滑脱 评估次数 得分 干预措施序号 评估 时间 护士 签名 管路滑脱危险因素评分（总分≥13分有管路滑脱危险） 管路滑脱危险因素评分（总分≥13分有管路滑脱危险） 管路滑脱预防干预措施（可多选）；①妥善固定各管路；②躁动的病人给予适当的约束和镇静镇疼；③严格交接班；④告知患者放置导管的目的及注意事项，使其养成主动保护意识；⑤给予恰当的心理疏导和健康指导，指导病人保护好管路；⑥其它 项目四： 其它 评估 次数 得分 干预措施序号 评估时间 护士签名 项目四： 其它 评估 次数 得分 干预措施序号 评估 时间 护士 签名 自定义干预措施： 备注 ：1、本表适用于在我院住院的所有患者，患者入院时均须进行评估。 2、首次评估时间为：患者入院2小时内。 3、再次评估时间为：①患者手术后返回病房2小时内；②病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；③其它，根据病情、用药变化随时评估。 4、Braden评分标准：①中危，每1周全面评估一次。②高危，每3天全面评估一次。③极高危，每天全面评估一次。④分值＞14分停止评估。 5、Braden评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长,护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《XXX医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。 6、坠床／跌倒评分≥5分者属于高危人群，1-4分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止