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低血容量可导致重要脏器低灌注，引起相关并发症；但补液过多会导致肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症 * SmvO2 混合静脉血氧饱和度 疼痛剪贴画 * 预防性镇痛：抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求 * 五：输液 开放性输液 限制性输液 19世纪30年代 20世纪50年代 干湿之争 目标导向液体治疗 2001，River 目标导向液体治疗（GDT） 开放性输液 限制性输液 2750~5388ml 998~2740ml 目标导液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT） 1966-2008年研究 1. 赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国专家共识暨路径管理。中华麻醉学杂志, 2018, 38 (1): 8-13 推荐 目标导向液体治疗（GDT） 通过在实时监测心排血量的指导下使用血管活性药物或补液，使心脏前负荷、后负荷、血管张力达到最优水平，保证重要脏器的灌注和氧供。目标尽量减少机体液体量的改变 动态指标：每搏变异量（SVV）、动脉脉压变异（PPV）、灌注指数 实时监测SVV仪器和方法： TEE，多普勒超声心动图 经肺热稀释结合脉搏轮廓分析(PiCCO技术) 脉搏波形分析(noTrac技术)以及锂稀释技术 Stroke Volume Variation (SVV) Stroke Volume Variation (SVV) 围术期液体管理流程 肝脏、PD、胃、结直肠手术输液 GDFT为基础 液体种类：乳酸林格或其他平衡晶体液，推荐不含乳酸的醋酸林格液，人工胶体，血制品 推荐适当使用α激动剂，维持血压波动＜±20%， 对特殊人群：如阻塞性心脑血管疾病，血压接近或略高基础值 研究表明腹腔镜肝脏手术[1] 限制性补液（2 ~ 4 ml·kg-1·h-1），维持较高SVV（10%~20%）减少出血 SVV维持在12% ~ 15%较CVP＜5cmH2O，转开腹率和失血量下降 Effect fo stroke volume variation-directed fluid management on blood loss during living-donor right hepatectomy: a randomized controlled study . Anaeshtesia, 2015,70 (10):863-871 液体平衡-补与排的思考 既往研究：入量：干预措施，出量：监测指标 扩容后利尿：对第三间隙液体影响 利尿剂：甘露醇？速尿？ 保持容量出入平衡 监测电解质 入 出 六：围术期低体温 低体温：机体中心温度＜36℃ 原因： 麻醉药物抑制机体体温调节功能 手术致热量大量丢失所致 凝血功能异常 心血管事件增加 免疫功能抑制 药物代谢异常 围术期低体温 保温前 保温后 围术期体温维持 体温监测 保持温暖环境 加热毯、暖风机、加热床垫、循环水服 静脉输入液体加温 体腔冲洗液加温 目前 我院每个手术间配备暖风机 麻醉前后、术中不影响手术、苏醒时使用 七：围术期镇痛 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1.刺激 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动 2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统 3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 中枢敏化 外周敏化 镇痛-ERAS的核心问题 多模式镇痛 围术期多模式镇痛1例 患者：右肾肿瘤并下腔静脉血栓，拟行开腹肾切除+下腔静脉取栓术 术前1天右肾动脉栓塞后中重度缺血性疼痛，病房肌注两次杜冷丁不佳， PCIA：右美200ug+羟考酮10mg+舒芬50ug→100ml 术前术毕时：双腹横肌平面阻滞+腹直肌后鞘阻滞， 并PCIA：右美200ug+尼松120mg+舒芬100ug→100ml 手术切口 苏醒后 八：术后恶心呕吐 术后恶心呕吐(postoperative nausea andvomiting，PONV) 生率约为25％～35％，高危人群为70% 危险因素： 女性 PONV或晕动症病史 非吸烟者 阿片类药物使用 吸入麻醉药使用 成年人50岁 腹腔镜手术方式(胆囊切除术、妇产科手术) 剖宫产 PONV的预防 多模式预防PONV策略 非药物预防 区域麻醉，减少全麻 减少吸入麻醉药 静脉麻醉药首选丙泊酚 缩短禁饮时间，碳水化合物 尽量减少使用阿片类药物 药物预防 5-HT3受体拮抗药(司琼类) 糖皮质激素类(地塞米松、甲泼尼龙) 抗组胺类药(美克洛嗪) 丁酰苯类(氟哌啶醇) M型胆碱能受体拮抗剂(东莨菪碱透皮贴) NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦，罗拉匹坦)； PONV的预防 推荐不同作用机制的药物复合使用 PONV高危患者应用2种或2种以上的联合预防策略 九：促进术后胃