城乡居民健康档案管理服务规范培训材料11.24PPT.ppt

* * 个人基本信息 基础信息 ＊身份识别信息 ＊社会特征信息 基本健康信息 ＊药物过敏史 ＊既往史 ＊家族史 ＊遗传病史 ＊残疾情况 身份识别信息 姓名 编号 性别 年龄 血型 身份证号 常住类型 本人电话 药物过敏史 只指药物过敏 药物有广义药物和狭义药物之分 植入物过敏如人造血管不属药物过敏 狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏，可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶及制品 既往史 疾病 手术 外伤 输血 既往史记录的原则 ＊目前还存在的疾病或损伤 ＊对机体功能已经产生影响的已发生疾病或损伤 ＊将会对机体功能产生影响的已发生疾病或损伤 ＊法定传染病 ＊导致器官缺失或功能改变的手术 家族史 遗传史 直系亲属三代 有家族性聚集发生 有遗传倾向 ＊遗传病是指由于遗传物质改变所致的疾病 ＊具有先天性、终生性和家族性。病种多、发病率高 ＊目前已发现的遗传病超过3000种，估计每100个新生儿中约有3～10个有各种程度不同的遗传病 残疾情况 ★视力残疾 ★智力残疾 ★听力残疾 ★肢体残疾 ★言语残疾 ★精神残疾 * 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果 居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 记录居民 个人相对 不变化的 基本信息 个人基本信息表 * 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 个人基本信息表 * 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 个人基本信息表 * 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。 12．生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择此项。 个人基本信息表 健康体检表 健康体检包括： 一般健康检查 生活方式 健康状况及其疾病用药情况 健康评价等 * 健康体检表 * * 打*为选做项 查体 有选择性 脏器功能 * 辅助检查 有选择性 * 指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 * 住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预 防接种史 健康评价 健康指导 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行 3．一般状况 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查