世贸中心健康计划幸存者资格申请.pdf

表格已批准 OMB No. 0920-0891 有效期限2018 年9 月30 日 世贸中心健康计划 幸存者资格申请 世贸中心(WTC) 健康计划幸存者包括2001 年9 月11 日世贸中心恐怖袭击后因工作、住所或就 学、幼托或成人日托而留在纽约灾区的人士。 请提供以下信息，开始资格认定： 今天的日期 /__ / 姓氏 名字 中间名 邮寄地址 电子邮件地址 城市 州 邮编 主要电话号码(_ ) - - 备用电话号码(_ ) - - 出生日期 / / 性别 男 女 出生地 此信息收集的公众报告时间估计为每次回应平均30 分钟，其中包括查阅说明、搜索现有的数据来源、收集和维护所需的数据 以及完成和审核信息收集的时间。除非显示当前有效的OMB 控制号码，否则任何机构不得进行或资助信息收集，且任何个人 无需对信息收集作出回应。若您欲对信息收集的估计时间或任何其他方面提出意见（包括缩短时间的建议），请将意见寄至 CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ；收件人：PRA (0920- 0891) 。 请回答以下有关您的纽约灾区经历的问题。如果您希望在填写此申请表时获得帮助或存在疑问，您可拨 打世贸中心健康计划的免费电话1-888-982-4748 。 勾选所有适用于您的选框。 注意：“纽约灾区”是指休斯顿街以南的曼哈顿区域以及全部或部分处于世贸中心旧址1.5 英里半径范 围内的布鲁克林街区。如需查看该区域的地图，请访问/wtc/define.html 。 我有身体或精神疾病的症状，我认为这是2001 年9 月11 日的恐怖袭击所引起的。请简要描述您 的症状及出现时间。 2001 年9 月11 日，我曾处于纽约灾区的尘埃或尘雾之中。 我曾在纽约灾区工作、居住或上学、上幼托所或成人日托所。请填写以下项目符号上的信息： ? 在2001 年9 月11 日至2002 年1 月10 日期间有多少天？ ___ 地点／地址？ __________________________ ? 在2002 年1 月11 日至2002 年7 月31 日期间有多少天？__________________ 地点／地址？ 我在2001 年9 月11 日至2002 年1 月10 日期间在纽约灾区担任清洁工或从事维护工作，并由 于这些工作而大量接触世贸中心粉尘。 ? 地点／地址？ 我被认为有资格获得曼哈顿下城发展公司(Lower Manhattan Development Corporation) 住宅补助 计划补助、持有纽约灾区住宅租约或购买灾区住宅以及2001 年9 月11 日至2003 年5 月31 日期 间居住于该住宅。 ? 地点／地址？ ? 在2001 年9 月11 日至2003 年5 月31 日期间，您在该住宅居住了多少天？ _____________________ 在2001 年9 月11 日至2003 年5 月31 日期间，我的工作地点始终位于纽约灾区；我的工作地