医院感染管理检查标准.doc
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医院感染管理（评价）督导检查记录
被检查单位： （适用：综合医院、中医院、妇幼保健、乡镇卫生院）
检查内容
检查方法
检查结果
备注
一、组织管理
组织机构健全
①成立医院感染管理委员会
②设置医院感染管理科
③配备有专(兼职)人员
④各科室成立医院感染管理小组，有科主任负责
查看院发文件和科室设置。
②（挂靠科室查看文件依据）
①是（ ）否（ ）
②独立（ ）挂靠（ ）无（ ）
③专职（ ）兼职（ ）无（ ）
④管理小组 有（ ）无（ ）
①卫生院可不要求成立委员会，有院长分管。
年有工作计划、总结
查看计划、总结
计划：有（ ）无（ ）
总结：有（ ）无（ ）
3、有医院感染管理专题会议（一月一次）
查看会议记录
专题会议记录（ ）次
4、医院感染质量控制纳入全院医疗质量考核
查看医疗质量考核细则、考核记录
考核细则：有（ ）无（ ）
考核记录：有（ ）无（ ）
二、制度建设
建立健全各项制度，编印成册，人手一册。
①医院感染管理制度
②医院感染监测制度
③重点科室消毒隔离制度
④医院感染教育制度
⑤医院感染爆发报告制度
⑥抗感染药物管理制度
⑦一次性医疗器具及消毒药械管理制度
⑧医疗废物管理制度
⑨职业暴露防护制度
⑩医院感染突发事件应急预案
查看发给职工编印成册的制度，
①有（ ）无（ ）
②有（ ）无（ ）
③有（ ）无（ ）
④有（ ）无（ ）
⑤有（ ）无（ ）
⑥有（ ）无（ ）
⑦有（ ）无（ ）
⑧有（ ）无（ ）
⑨有（ ）无（ ）
⑩有（ ）无（ ）
编印成册是（ ）否（ ）
一人一册是（ ）否（ ）
三、培训与考试
1、有当年医院感染管理知识培训计划
查看当年计划
有（ ）无（ ）
2、专职人员有省级以上“医院感染管理专业岗位培训证书”参加继续医学教育年15学时
查看培训证、学分证
培训证有（ ）无（ ）
学分证有（ ）无（ ）
学时：（ ）小时
3、新上岗的职工医院感染管理知识培训不少于3学时
查资料、记录，
资料有（ ）无（ ）
记录有（ ）无（ ）
学时：（ ）小时
4、全院医务人员人员医院感染继续医学教育培训时间不少于6学时
查资料、记录，
资料有（ ）无（ ）
记录有（ ）无（ ）
学时：（ ）小时
5、医院各类医务人员医院感染知识知晓率达80%以上。
现场抽考医、护、技各1人和分管院长、医务科长、护理部主任。
抽考（ ）人，合格（ ）人
6、严格执行无菌技术操着、消毒隔离制度、手卫生规范
现场抽考医、护、技各2人
抽考（ ）人，合格（ ）人
四、医院感染监测
医院感染病例监测：
①开展前瞻性监测
②医院感染发病率：卫生院＜7%、区级＜8%
③开展漏报率调查，样本量不少于监测病例10%，漏报率＜20%
④每月对监测资料汇总分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行总结
查看资料
①是（ ）否（ ）
②是（ ）否（ ）
③是（ ）否（ ）
④是（ ）否（ ）
2、医院感染目标性检测或专题研究。每年开展1-2项目标性监测或专题研究
查看目标检测资料或研究资料
是（ ）否（ ）
环境卫生学监测：对重点部门每月进行一
次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测（重点部门：感染性疾病科、手术室、产房、新生儿病房（母婴同室）、内窥镜室、导管室、消毒供应室、重症监护室、血透室、口腔科、临床检验科等）。
其他科室，每季度开展一次。
查看监测资料
重点科室（ ）数
空气监测（ ）次
物表监测（ ）次
手监测（ ）次
其他科室（ ）数
空气监测（ ）次
物表监测（ ）次
手监测（ ）次
消毒灭菌效果监测：
压力蒸汽灭菌、环氧乙炔气体灭菌：
每锅进行工艺监测
每包进行化学监测
每月进行生物监测
无菌物品、灭菌剂每月监测一次
灭菌剂浓度每周监测一次
③消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测一次，氯、溴消毒剂浓度每日监测一次
查看资料
压力蒸汽灭菌（ ）
环氧乙炔气体灭菌（ ）
①每锅进行工艺监测 是（ ）否（ ）
每包进行化学监测 是（ ）否（ ）
每月进行生物监测 是（ ）否（ ）
②无菌物品 是（ ）否（ ）
灭菌剂 是（ ）否（ ）
消毒物品 是（ ）否（ ）
使用中的消毒剂 是（ ）否（ ）
氯、溴消毒剂浓度 是（ ）否（ ）
医院无条件开展检测的可委托林区疾病控制中心监测
紫外线灯照射强度监测每半年一次
查看记录
强度监测 是（ ）否（ ）
6、灭菌合格率100%
查看资料
合格率 （ ）%
五、重
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