个人健康登记表.docx
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个人健康登记表
姓名:
性别: 男□
女□
年龄:
住址:
工作单位:
联系方式:
实测体温:
近 14 天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是□否□
近 14 天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是□否□ 如果是,请填写具体时间:
近 14 天是否接触过可疑病例及发热病人:是□ 否□
近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是□否□
近 14 天您本人是否有如下症状:
发热□ 咳嗽□ 寒战□ 咳痰□ 鼻塞□ 流涕□ 咽痛□ 头痛□ 乏力□ 肌肉酸痛□ 关节酸痛□ 气促呼吸困难□ 胸闷□ 结膜充血□ 恶心□ 呕吐□ 腹泻□ 腹痛□
本人郑重承诺:如实填写上述内容 ,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。
填表人(签字)： 填写日期: 年 月 日
请在对应的□打“√”。
本表请交所在工作单位收集汇总。
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